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Epatite cronica

Analisi

L'epatite cronica (CG) è un processo infiammatorio diffuso nel fegato che dura per più di 6 mesi, con lo sviluppo di necrosi e proliferazione del tessuto connettivo lungo i tratti portali, senza la formazione di lobi falsi.

Secondo la classificazione internazionale (Los Angeles, 1994),

CGG sono suddivisi come segue:

1. Secondo i criteri eziologici e patogenetici (epatite virale cronica B, C, D, mixt, epatite virale cronica non verificata, CG criptogenetico, CG autoimmune, CG medicinale, CG nella hall della cirrosi biliare primaria, CG con colangite sclerosante).

2. Dal grado di attività (lieve, moderata, grave).

3. Secondo le manifestazioni morfologiche (senza fibrosi, con fibrosi periportale lieve, fibrosi moderata con setti portoportici, fibrosi grave con setti portuali centrali, con transizione alla cirrosi).

Il CG nelle donne in gravidanza si verifica raramente, il che può essere attribuito alla funzione mestruale compromessa e alla sterilità nelle donne con questa patologia. Le principali manifestazioni cliniche di CG nelle donne in gravidanza sono le stesse delle donne non gravide.

L'immagine del CG consiste in una combinazione di varie sindromi cliniche e biochimiche: dispeptica, astenovegetativa, citolitica, mesenchimale-infiammatoria, colestatica. Per le donne incinte caratterizzate da una grande manifestazione di colestasi. I piccoli segni epatici (eritema palmare, teleangiectasia) nelle donne in gravidanza sono osservati molto più spesso a causa di iperestrogenia. Il grado di attività e lo stadio del CG al di fuori della gravidanza sono determinati dallo studio morfologico. Nelle donne in gravidanza nel nostro paese, la biopsia epatica non viene eseguita.

Il quadro della sindrome asteno-vegetativa comprende debolezza, affaticamento, riduzione delle prestazioni, vari disturbi nevrotici e perdita di peso.

La sindrome dispeptica è composta da sintomi quali perdita di appetito, sapore amaro in bocca, nausea persistente o aggravata dopo il pasto. In alcuni casi, feci instabili, vomito intermittente. L'epatomegalia causa dolore La sindrome del dolore è caratterizzata da una sensazione di pesantezza o di pienezza, meno spesso - dolori di dolore acuto e costante nel giusto ipocondrio, che può aumentare dopo l'esercizio. Il bordo del fegato sporge di 1-2 cm o più da sotto l'arco costale, moderatamente denso, a punta, consistenza elastica, un po 'doloroso alla palpazione. Poiché nelle ultime fasi della gravidanza, la palpazione del fegato è difficile, è meglio tenerla in posizione supina con le ginocchia piegate sul lato sinistro. Con un processo infiammatorio attivo, splenomegalia è osservata in un terzo delle donne in gravidanza, più spesso moderata.

In un certo numero di pazienti, l'epatite cronica può verificarsi sotto la "maschera" della tossicosi precoce con grave nausea e vomito che dura per più di 16 settimane, o eziologia subfebrile poco chiara, con artralgia e mialgia. Possono manifestarsi manifestazioni emorragiche: gengive sanguinanti, sangue dal naso, rash petecchiale.

I risultati degli studi biochimici sono importanti nella diagnosi dell'epatite cronica. Con epatite attiva, iperbilirubinemia, ipoproteinemia, ipoalbuminemia, ipergammaglobulinemia, aumento del timolo e diminuzione dei campioni sublimati, aumento dell'attività delle aminotransferasi, violazione della formazione di protrombina, aumento della fosfatasi alcalina, GGT, colesterolo. È necessario tener conto del fatto che nelle donne in gravidanza, specialmente in presenza di tossicosi tardiva, si può osservare un leggero aumento di colesterolo, attività delle transaminasi, fosfatasi alcalina, ipo e disproteinemia. Questo è associato ad una maggiore escrezione di estrogeni, alla produzione di alcuni enzimi dalla placenta, un certo ruolo è giocato dai prodotti della vita fetale. La diagnosi eziologica dell'epatite cronica è stabilita sulla base di metodi immunologici e dati di PCR. Lo screening per HBsAg e anti-HCV nelle donne a rischio di infezione da virus dell'epatite è importante per una diagnosi tempestiva.

Nella maggior parte dei pazienti con epatite cronica, la gravidanza non rappresenta un rischio per la madre. Il decorso del CG nelle donne in gravidanza è solitamente caratterizzato da una bassa attività e rara esacerbazione, che si manifestano con un aumento dei segni di laboratorio della citolisi e sono più spesso osservati nella prima metà della gravidanza o dopo il parto. Poiché il danno epatico nell'eziologia virale dell'epatite C cronica è immuno-mediato, l'attività del processo epatico nella seconda metà della gravidanza è spesso ridotta a causa dell'immunosoppressione fisiologica. I fattori di rischio per lo sviluppo di esacerbazioni o complicazioni di epatite cronica in connessione con la gravidanza sono segni di un processo epatico attivo e / o colestasi prima della sua insorgenza, così come la presenza di CP con segni di ipertensione portale. In tali pazienti durante la gravidanza aumenta il rischio di preeclampsia (50-60%); aborti spontanei della gravidanza, inclusi aborti spontanei (15-20%) e parto pretermine (21%); infezione attiva peri - e intrapartum del bambino, aumenta la probabilità di morte fetale perinatale (20-22%). La mortalità materna nel gruppo CG è dell'8-9%.

Poiché nelle donne in età fertile, la CG può rappresentare un rischio non solo per la loro salute, ma anche per la salute della prole, la diagnosi tempestiva e il trattamento dei pazienti identificati è particolarmente importante.

Secondo le raccomandazioni sviluppate dall'associazione europea per lo studio del fegato e le raccomandazioni dell'OMS, la gravidanza non è controindicata nelle donne infette da virus dell'epatite. D'altra parte, molti ricercatori sono dell'opinione che le donne con epatite cronica gravemente attiva siano consigliate di astenersi dalla gravidanza. Ciò è dovuto al fatto che nelle donne in gravidanza di questo gruppo, le capacità compensative-adattive del fegato si seccano più rapidamente rispetto alle donne non gravide. Durante la gravidanza, le funzioni di sintesi e disintossicazione della proteina del fegato sono più colpite. Secondo alcuni studi, solo il 10% delle donne con HGH ad alta attività è stato in grado di sopportare una gravidanza, avere figli e allevarli fino all'età adulta. Tuttavia, la maggior parte delle donne che soffrono di hCG, quando rimangono incinte, cerca di mantenerla.

Tutte le donne in gravidanza sono soggette a screening obbligatorio per la presenza di HBsAg nel siero. Data l'attuale mancanza di metodi per la prevenzione specifica dell'infezione perinatale e la possibilità di trattare l'infezione da HCV in donne in gravidanza, si ritiene inappropriato introdurre uno screening obbligatorio per l'anti-HCV, solo le donne in gravidanza in gruppi a rischio sono soggette ad esame. Le raccomandazioni per lo screening anti-HCV in donne in gravidanza rimangono una questione di dibattito.

Terapia con farmaci antivirali, ovviamente, mostrata a giovani donne in età fertile, con epatite C cronica con segni di attività, ma che deve essere effettuata prima della gravidanza.

Date le caratteristiche del decorso dell'epatite cronica nelle donne in gravidanza, così come gli effetti antiproliferativi dell'interferone alfa, la terapia antivirale durante la gravidanza non è raccomandata. Descriveva diverse dozzine di osservazioni su gravidanze completate, durante le quali, a causa di una gravidanza non tempestivamente diagnosticata o per ragioni di vita, veniva usato IF. Le malformazioni congenite erano assenti, ma è stata osservata una significativa frequenza di malnutrizione fetale. Se la gravidanza si è verificata sullo sfondo della terapia in corso con IV, considera che non ci sono indicazioni assolute per l'aborto.

L'uso di ribavirina durante la gravidanza è controindicato in quanto il farmaco ha un effetto teratogeno. Le donne in età fertile che ricevono ribavirina devono usare i contraccettivi. La durata del rischio teratogeno dopo interruzione della terapia con ribavirina non è stata determinata con precisione. Secondo raccomandazioni generalmente accettate, la gravidanza nelle donne che hanno ricevuto un ciclo di trattamento con questo farmaco è possibile non prima di sei mesi o un anno.

Nonostante la presenza di una certa esperienza nell'uso di lamivudina in combinazione con IF in donne in gravidanza, la sua sicurezza per il feto non è stata ancora determinata.

Una possibile misura per ridurre il rischio di infettare un bambino è il parto cesareo. Tuttavia, non vi è alcuna raccomandazione ufficiale per le donne appartenenti a gruppi a rischio di eseguire un taglio cesareo nella pratica domestica.

La presenza di infezione cronica da HBV o HCV nella madre non è considerata una controindicazione all'allattamento al seno del neonato.

Le donne in gravidanza che soffrono di recidiva cronica di epatite B cronica non hanno bisogno di terapia farmacologica. Dovrebbero essere protetti dall'esposizione a sostanze epatotossiche, compresi i farmaci. Dovrebbero evitare sforzi fisici significativi, superlavoro, ipotermia, situazioni psico-traumatiche, varie procedure di fisioterapia nell'area del fegato. Dovrebbero attenersi a 4-5 pasti al giorno. Si raccomanda di escludere alcolici contenenti bevande, carni grasse, pollame, funghi, carne in scatola, affumicati, cioccolato. Il cibo dovrebbe contenere quantità adeguate di vitamine e minerali. È dannoso per le donne incinte organizzare giorni affamati. Una nutrizione inadeguata della madre porta a cambiamenti degenerativi della placenta e del ritardo di crescita intrauterino. Con manifestazioni astenosorbotiche si possono prescrivere sedativi: un decotto di radice di valeriana e di erbe madri in normali dosi terapeutiche.

Sono in corso misure per normalizzare i processi metabolici nel fegato. Sostanze lipotropiche, epatoprotettori, vitamine e farmaci stabilizzanti di membrana sono prescritti in dosi standard.

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BM Ventskovsky, I.B. Venckovskaya, Ostetricia: libro di testo, 2010

GRAVIDANZA PER MALATTIE DEL FEGATO E TRATTO BILATERALE

Nell'uomo il fegato metabolizza carboidrati, lipidi, amminoacidi e neutralizza le sostanze tossiche. Grazie al lavoro del fegato, i livelli di glucosio, molti fattori di coagulazione del sangue e la sintesi proteica sono mantenuti. Durante la gravidanza, la funzionalità epatica cambia leggermente. Ciò è dovuto ad un aumento del carico dovuto alla necessità di disintossicare i prodotti metabolici del feto, una maggiore sintesi dell'albumina e la produzione di ormoni che sono metabolizzati dal trattamento.
La frequenza del danno epatico durante la gravidanza varia dal 2,2 al 9,8% e dipende dalle cause associate al processo gestazionale (fegato grasso acuto, epatite epatica colestasi e HELLP-snndrom) e non direttamente correlata alla sua influenza (epatite virale acuta), epatite cronica, cirrosi epatica, ecc.). Uno dei segni clinici della malattia del fegato è l'ittero.
La distrofia acuta del fegato grasso (epatite adiposa acuta nelle donne in gravidanza, sindrome di Sheehan) è una forma estremamente rara ma grave di patologia epatica, di solito si sviluppa nel III trimestre e rappresenta l'1,9% dei casi tra tutti i casi di ittero nelle donne in gravidanza, caratterizzato da elevata mortalità materna (67-90% ).
L'eziologia non è chiara. I fattori favorevoli possono essere una violazione delle reazioni immunologiche nel complesso madre-feto durante le complicazioni della gravidanza con gestosi, intossicazione da farmaci e trombosi dei vasi epatici. La natura virale di questa patologia non è esclusa.
Quadro clinico Ci sono due fasi. Il primo stadio, prima della comparsa dell'ittero, inizia alle 30-32 settimane. di gravidanza. Reclami di nausea, comunemente? Debolezza, mal di testa, prurito, brividi. I segni clinici più caratteristici di Yavtyugsya sono il bruciore di stomaco peculiare, che può raggiungere un insolito grado di intensità, dolore nell'esofago, con conseguente vomito storto. Il secondo stadio si sviluppa rapidamente, dopo 1-2 settimane, con la comparsa di un luka, senza sindrome epatolienale, con una rapida diminuzione del fegato. Dopo la comparsa di ittero, si verifica grave insufficienza epatica e renale, che è accompagnata da oliguria e uremia. Danno diffuso al fegato porta a gravi violazioni nel sistema emostatico, sviluppa DIC, che manifesta sanguinamento uterino e gastrointestinale. Ciò contribuisce alla morte prenatale del feto, che si verifica nel 36,3% dei casi. La durata della malattia varia da diversi giorni a 7-8 settimane.
Diagnosi. Praticamente in tutti i pazienti, ci sono: leucocitosi fino a 20 - ZSIOU l, un aumento dell'attività di aminotransferasi di 3-5 volte, fosfatasi alcalina di 5-10 volte, bilirubinemia (principalmente dritta) gt; 50 mmol / l, trombocitopenia lt; 150 * 10-, ipoglicemia lt; 3,5 mmol / l, ipoproteinmesi lt; 55 g / l, antitrombina III lt; 50%, tempo di protrombina gt; 25 s, indice di protrombina lt; 40%.
La diagnosi differenziale deve essere eseguita con forme gravi di epatite virale, per le quali si raccomanda di determinare i marcatori dell'epatite virale: antigene HBsAg, HBcAg; sierologico - anti-IIB, anti-HBe, anti-HBc - IgM, anti-HCV, anti-HCV-JgM; DNA genetico - virale o RNA. Vengono utilizzati anche metodi di ricerca non invasivi: ecografia (aumento dell'ecogenicità) e tomografia computerizzata (diminuzione della densità genetica).
Trattamento, la gravidanza deve essere interrotta in qualsiasi momento, solo allora tutte le misure terapeutiche sono importanti. Malattia grave o deterioramento materno è un'indicazione per il parto chirurgico (taglio cesareo). La cosa principale è avere il tempo di rilasciare una donna prima della morte prenatale del feto e l'apparizione di segni di shroma di ICE-siz. Nel periodo successivo al parto si evitano complicanze purulento-settiche e sanguinamento. Poiché non vi sono prove dell'efficacia di epatoprotettori, preparati reologici, inibitori della proteasi per questo tipo di patologia, l'introduzione di plasma congelato fresco, la cui vite minima è di 500-600 ml (getto), è raccomandata per correggere i disturbi dell'emostasi. Il volume della terapia per infusione dipende dagli indicatori che determinano la gravità del processo patologico.
Colestasi di donne in gravidanza (epatite colestatica delle donne in gravidanza, ittero benigno di donne in gravidanza), dopo l'epatite virale, è la seconda causa più comune di ittero nelle donne in gravidanza. La colestasi incinta può essere ereditaria in maniera autosomica dominante. La storia familiare è gravata nel 40-45% dei casi.
L'eziologia e la patogenesi della colestasi nelle donne in gravidanza non sono completamente stabilite. Un ruolo significativo nello sviluppo della colestasi nelle donne in gravidanza è assegnato a difetti genetici nel metabolismo degli ormoni sessuali, che si manifestano solo durante la gravidanza.
Quadro clinico La malattia si verifica in qualsiasi stadio della gravidanza, ma è più frequente nel III trimestre. È caratterizzato da prurito cutaneo intollerabile e ittero (sindrome instabile - 25%). Il prurito è un sintomo cardinale che consente di differenziare le colestasi delle donne in gravidanza da altre condizioni. Nausea, vomito, leggero dolore nel giusto ipocondrio. Il fegato e la milza non sono ingranditi. Complicanze della gravidanza: alta incidenza di parto prematuro e mortalità perinatale (11,0-13,0%), così come emorragia postpartum (10,0-20,0%) causata da carenza e sintesi alterata del fattore di coagulazione del sangue dipendente dalla vitamina K. Il tasso di recidiva per le seguenti gravidanze raggiunge il 45,0%.
Diagnosi. Nello studio biochimico del sangue, si osserva un aumento di cinque volte il livello di bilirubina a causa della sua frazione diretta, fosfatasi alcalina - di 7-10 volte, colesterolo - di oltre 6 mmol / l. Con la colestasi delle donne in gravidanza, il contenuto di acidi biliari (soprattutto acido colico) è anche aumentato di 10-100 volte, 3-lipoproteine ​​- più di 55 uel. u L'attività delle transaminasi aumenta leggermente o rimane normale (gt; 4 volte).
La diagnosi differenziale della colestasi gravida deve essere effettuata con epatite acuta e cronica, cirrosi epatica, colestasi tossica. Aiuto nella diagnosi degli ultrasuoni, così come nella biopsia epatica. Va ricordato che nelle donne in gravidanza con colestasi intraepatica, il sistema di coagulazione del sangue cambia e vi è un alto rischio di sanguinamento.
Il trattamento è sintomatico Prima di tutto, è necessario eliminare il prurito intollerabile della pelle. Colestiramina (da 12 a 24 g al giorno), gli antistaminici sono inefficaci. La plasmaferesi è raccomandata con espirazione plasmatica fino a 1000 ml, sostituzione con plasma di donatore e soluzione di albumina al 10%, fototerapia (radiazioni ultraviolette), vitamine, assorbenti (enterosgel), almagel. Il desametasone può essere usato per trattare la colestasi intraepatica, poiché inibisce la produzione di estrogeni dalla placenta, che porta all'eliminazione dei sintomi clinici. È necessario un attento controllo della condizione della donna incinta, del feto, della funzionalità epatica. Il periodo ottimale di consegna non è installato. Nella maggior parte delle donne, l'ittero colestatico delle donne incinte si verifica in buona qualità, l'aborto non è indicato. Le consegne vengono effettuate in modo conservativo, pianificando la consegna dopo la 37a settimana di gravidanza.
L'epatite cronica (XI) è la più comune malattia del fegato. Questo diffuso danno polietologico del fegato è di natura infiammatoria con fibrosi moderata e una struttura organica conservata.
L'eziologia. La forma più comune di epatite cronica è l'epatite di eziologia virale dovuta a epatite B, C o D. Il danno epatico e allergico al fegato è importante nell'industria, nell'intossicazione da droghe, nell'abuso di alcol, nelle cholesghe subepatiche e nei disordini metabolici In molti casi l'eziologia di xpoj [epatite non è installato.
Patogenesi. L'influenza diretta del fattore eziologico (virus, fattore tossico) sul parenchima epatico provoca la distrofia e la necrosi degli epatociti e la proliferazione reattiva del mesenchima.
La classificazione si basa su tre criteri: eziologia, stadio della malattia e grado di attività.
Sul fattore etiologico:

  • virale cronico;
  • autoimmune;
  • alcol;
  • medica;
  • tossici;
  • La malattia di Wilson - Konovalov.

Lo stadio della malattia è determinato dalla diffusione della fibrosi e dallo sviluppo della cirrosi epatica.
Il grado di attività è minimo, moderato e grave.
Per principio morfologico: epatite cronica persistente e epatite cronica attiva.
Quadro clinico I sintomi della malattia - dolore costante, sensazione di pesantezza nel giusto ipocondrio, ingrossamento del fegato, debolezza generale, nausea, perdita di appetito, spa, distensione addominale, raramente ittero, prurito della pelle, subfebrile, sclera subfiger. Non ci sono criteri clinici e funzionali caratteristici per l'epatite cronica. Epatite cronica in combinazione con la gravidanza è estremamente rara, che è in gran parte dovuta a irregolarità e funzione mestruale e infertilità nelle donne con questa patologia.
La diagnosi di epatite cronica si basa sulla valutazione della storia, del quadro clinico della malattia e, principalmente, sui risultati degli studi di laboratorio:
  • rilevazione di marcatori di virus dell'epatite: antigeni - HBsAg, HBcAg; sierologico - anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc, anti-HBc-IgM, anti-HCV, anti-HCV-IgM; virus genetico - DNA o RNA;
  • timolo test gt; 4 U;
  • AlAT (con un aumento dell'attività minima non più di 3 volte, con moderato - da 3 a 10 volte, con pronunciato - più di 10 volte);
  • bilirubina gt; 20 μmol / l;
  • leucocitosi - 10-20 [II] 109 / l;
  • fosfatasi alcalina gt; 5 U;
  • protrombina lt; 70-80%;
  • In 3 segni di epatite cronica: eterogeneità acustica focale o diffusa dei tessuti epatici, cambiamenti nella forma, densità e distribuzione dei segnali di eco, indebolimento di quest'ultimo nelle parti profonde del fegato (un segno di sostituzione fibrotica del parenchima), cambiamenti nel sistema vascolare del fegato, così come nella milza.

Controindicazioni per gravidanza gestazionale (fino a 12 settimane):
  • attività pronunciata del processo infiammatorio-necrotico;
  • pronunciato! fibrosi del parenchima epatico;
  • ipertensione portale;
  • sindrome da colestasi;
  • sindrome citolitica.

Tattiche di gestione della gravidanza (schema 3):
  • dichiarazione della diagnosi insieme al terapeuta (gastroenterologo);
  • esame completo;
  • la decisione sulla possibilità di portare a termine una gravidanza;
  • valutazione della condizione della donna incinta (osservazione ambulatoriale o trattamento ospedaliero);
  • controllo di laboratorio in base alla gravità della malattia (esami del sangue biochimici e analisi del sangue complete vengono eseguite una volta alla settimana);
  • in caso di complicanze ostetriche (preeclampsia, aborto minacciato, ipossia fetale, ecc.) o in caso di esacerbazione della malattia di base, trattamento ospedaliero nel reparto di patologia extragenitale.

Tattiche di parto:
  1. la consegna viene effettuata in un reparto specializzato di patologia extragenitale;
  2. il parto porta attraverso il canale del parto. Il taglio cesareo viene effettuato in presenza di indicazioni ostetriche, ipertensione portale. La principale minaccia alla vita delle donne in gravidanza è il sanguinamento delle vene varicose dell'esofago. Pertanto, nell'ipertensione portale, il metodo di consegna ottimale è il taglio cesareo alla 38a settimana di gravidanza.

trattamento:
  • Dieta numero 5. La nutrizione dovrebbe essere equilibrata, a tutti gli effetti, se possibile, rispettosa dell'ambiente, con quantità sufficienti di vitamine e oligoelementi;

Schema 3. L'algoritmo per la gestione dei pazienti con epatite cronica

  • durante l'esacerbazione dell'epatite cronica per zinologia non virale - trattamento ospedaliero, riposo a letto, terapia per infusione (10% di albumina 200 ppm, miscela di glucosio-potassio-insulina (B): soluzione di glucosio al 5% 300-400 ml, cloruro di potassio al 3% 50-70 ml, insulina 6-8 U), fosfolipidi essenziali, antiossidanti (quercetina, vitamina E), sequestranti degli acidi biliari (colestiramina, resina di huar, ecc.), enterosorbimento. I corticosteroidi sono indicati solo per l'epatite autoimmune: prednisone 30-40 mg / die, riducendo gradualmente la dose man mano che il paziente migliora,
  • nel periodo postpartum: dieta n ° 5, analisi delle urine - una volta ogni 3 giorni, biochimica del sangue (proteine, transamia niaca, test timolo, fosfatasi alcalina, protrombina), osservazione da parte di un terapeuta.

Il trattamento antivirale dell'epatite cronica durante la gravidanza non viene solitamente eseguito.
La cirrosi epatica è una malattia polietiologica che rappresenta lo stadio finale di molti tipi di danno epatico, principalmente epatite virale B o C. È caratterizzata da una combinazione di un processo diffuso con fibrosi e ristrutturazione del sistema vascolare con sintomi gravi della sua insufficienza funzionale, ipertensione portale e suoi effetti (varici esofagee). e splenomegalia)
Per tutti i tipi di cirrosi, si sviluppa la distrofia e la necrobiosi degli hepagociti mostra una pronunciata reazione mesenchimale, la proliferazione del tessuto connettivo, a seguito della quale la struttura del fegato, il flusso sanguigno intraepatico, il flusso linfatico e il flusso biliare sono disturbati.
Classificazione (tabella 20)

Classificazione della cirrosi epatica

diagnosi:

  • storia (epatite virale passata, forme croniche di epatite, abuso di alcool);
  • Ultrasuoni, tomografia computerizzata, laparoscopia del fegato all'inizio della gravidanza;
  • aumento dell'attività della fosfatasi alcalina 2-6 volte;
  • il livello di bilirubina è leggermente elevato o normale;
  • diminuzione del livello di protrombina (lt: 80%);
  • aumento del colesterolo (gt; 6,0 mmol / l);
  • aumento dei livelli di acidi biliari;

• un aumento dell'attività delle transaminasi sieriche (AlAT e AsAT - 2 volte).
Quadro clinico Segni: debolezza generale, malessere, diminuzione della capacità lavorativa, dolore sordo nell'ipocondrio destro, aumento dell'ittero, urine scure, addome gonfio; dura, con un bordo tagliente, dimensioni normali o leggermente ingrossate, fegato a volte doloroso, ingrossamento della milza, eritema del palmar, prurito della pelle, comparsa di vene varicose.
La gravidanza si verifica raramente e, in caso affermativo, viene spesso interrotta sia nei termini precoci (8-17%) che tardivi (circa il 15%). La prognosi per la madre e il feto dipende dal decorso della malattia prima della gravidanza e dalla presenza di varici esofagee. I pazienti con cirrosi epatica dovrebbero raccomandare l'aborto nelle prime fasi. Può essere salvato in assenza di segni di decompensazione e grave ipertensione portale. La principale minaccia alla vita delle donne in gravidanza è il sanguinamento delle vene varicose dell'esofago. Durante la gravidanza può essere eseguita la scleroterapia. Il rischio maggiore di sanguinamento dalle vene dell'esofago esiste dopo la 36a settimana di gravidanza, pertanto raccomandiamo un taglio cesareo a 38 settimane con il metodo di consegna ottimale. Nel periodo postpartum o dopo un aborto, il sanguinamento uterino è possibile a causa della compromissione della funzionalità epatica.
Trattamento. La terapia specifica non esiste. Il trattamento è lo stesso di colestasi in donne in gravidanza (vedere colestasi in stato di gravidanza).
Prevenzione: alimentazione razionale, rifiuto di usare alcol, controllo sanitario e tecnico nelle industrie in cui lavorano con veleni, prevenzione dell'epatite.
L'epatite virale è la causa più comune di ittero nelle donne in gravidanza. Esistono diverse varianti dell'epatite virale acuta (VG): epatite virale A, B, C, D, E, F e G. Ciascuna delle varianti di epatite ha il suo agente patogeno indipendente e ciascuno dei patogeni è un rappresentante di una famiglia di virus tassonomici separata.
I virus dell'epatite si distinguono per le proprietà antigeniche, ma tutti i loro tipi predeterminano un quadro clinicamente simile della malattia. Il suo corso può essere asintomatico, non sufficientemente pronunciato o diventare un fulmine in natura e finire nella morte. A volte il decorso subclinico dell'infezione diventa rapidamente malattia epatica progressiva con lo sviluppo della cirrosi e persino del carcinoma epatocellulare.
Epatite A (HAV). L'agente causale è un virus a RNA. Il meccanismo di trasmissione è fecale-orale. La capacità del virus di diventare infetto diminuisce dopo la comparsa di ittero.
Quadro clinico Il decorso della malattia è ciclico. Le prime manifestazioni della malattia includono malessere generale, mal di testa, febbre, affaticamento, perdita di appetito. Prima della comparsa di ittero nelle donne in gravidanza, si verifica prurito della pelle, soprattutto nelle ultime fasi della gravidanza, quando si formano i prerequisiti per lo sviluppo di colestasi. La gravidanza e il parto in tali pazienti si verificano senza caratteristiche.
Diagnosi. L'insorgenza di anticorpi di classe M (IgM), prodotti durante il periodo di incubazione e che possono essere conservati per 1-5 mesi, e alcuni, in particolare le IgG, per molti anni, testimoniano che un'infezione trasmessa in passato indica un processo infettivo acuto. Vi è un aumento del livello di bilirubina prevalentemente diretta (gt; 50 mmol / l), valori elevati del test del timolo (gt; 6 U), un aumento di AlAT a 2000 U e di AsAt a 1000 U
Prevenzione: rispetto delle misure igieniche generali per prevenire le infezioni intestinali. L'HAV si riferisce a infezioni auto-curabili, quindi la terapia farmacologica non è sempre indicata. È possibile limitare la dieta, il trattamento e il regime di sicurezza. Con l'HAV, la placca praticamente non subisce gli effetti dell'infezione, ma dopo la nascita di questi bambini, l'immunoglobulina y viene somministrata ai bambini alla dose di 0,02 ml / kg. Le donne in gravidanza che hanno avuto contatti con i pazienti ricevono anche immunoglobulina y alla dose di 3 ml / kg. Allo stato attuale, un vaccino è stato sviluppato per la CAA, ma non è raccomandato per l'uso da parte delle donne in gravidanza.
Epatite B (HBV). L'agente eziologico è un virus contenente DNA trasmesso esclusivamente per iniezione attraverso trasfusioni di sangue, varie manipolazioni. Possibili malattie di gruppo tra tossicodipendenti, nonché a contatto con fluidi biologici contenenti il ​​virus sulle mucose. È anche possibile la trasmissione transplacentare del virus dalla madre al feto. Il virus dell'epatite B è resistente a molti fattori chimici e fisici.
Quadro clinico L'epatite B è una minaccia per la vita della madre e del feto. Il periodo che precede l'inizio dell'ittero procede secondo il tipo di sindromi dispeptiche, artralgiche e astenovegetative senza un aumento della temperatura corporea (debolezza generale, nausea, perdita di appetito, dolore nell'ipocondrio destro). Con l'avvento di ittero, il benessere del paziente si deteriora in modo significativo a causa di grave intossicazione. Ci sono varie manifestazioni allergiche, emorragie.
Forme gravi di questa infezione sono spesso complicate da encefalopatia epatica, un coma. Il tasso di mortalità con HBV è elevato (fino al 6,0%). La cessazione della gravidanza peggiora la prognosi, il decorso della malattia, aggrava l'insufficienza funzionale del fegato, è accompagnato dal rischio di emorragia massiva. La prognosi è più favorevole quando il parto procede durante il periodo di convalescenza, quindi è necessario cercare il massimo prolungamento della gravidanza. L'indicazione per la cessazione della gravidanza è una condizione grave di una donna, che porta al coma.
L'effetto dell'HBV sul corso della gravidanza si manifesta con il non-usura (dal 17 al 38%). I bambini nascono nell'asfissia, con uno sviluppo fetale ritardato (25%). Alta mortalità perinatale. Durante il parto si notano anormalità della funzione contrattile dell'utero e sanguinamento. Condurre il parto conservatore. Il taglio cesareo viene eseguito secondo severe indicazioni ostetriche. Quando si forma la gravidanza CG è meglio interrompere. L'infezione viene trasmessa molto raramente con il latte materno, quindi l'allattamento al seno non è controindicato.
Diagnosi. Quando compare l'epatite B nel sangue, compaiono anticorpi anti-HBsAg, HBcAg, HBeAg, pertanto la diagnosi è confermata da test sierologici. Gli anticorpi M contro l'antigene HBsAg compaiono tra la 4a e la 12a settimana dopo l'infezione, ma vengono rilevati molto più tardi. Conta di sangue peggiora: l'attività delle aminotransferasi (AlAT fino a 2000 U e AsAT rispetto a PyO0 U) e il livello di bilirubina (fino a 100 mmol / l) aumentano leggermente con un test timolo leggermente alterato (fino a 5 U). Esiste la leucopenia (lt; 4 "10Ul) con linfocitosi (gt; 3 * 109 / l).

Prevenzione. Dopo il contatto con i fluidi biologici di un paziente con HBV, l'immunoglobulina viene somministrata contro l'epatite B per 12-48 ore. I bambini nati da donne che risultano positivi all'HBsAg vengono vaccinati nelle prime 12 ore di vita e introducono anche una "specifica immunoglobulina B in un'altra area del corpo Non oltre la 1a settimana di vita (per ulteriori informazioni sulla vaccinazione, consultare la letteratura speciale). Il 20% di questi bambini è a rischio di sviluppare cirrosi o carcinoma del fegato in futuro, il 40% dei bambini può diventare portatore cronico dell'infezione. Sullo sfondo dell'immunizzazione, l'allattamento al seno è accettabile.
L'epatite C (HCV) si verifica in persone che sono state trasfuse con sangue o suoi componenti, in tossicodipendenti che sono infetti da HIV. Il meccanismo di trasmissione è parenterale. Quasi la metà dei pazienti con epatite C diventa cronica e nel 10-20% finisce con la cirrosi epatica.
Il quadro clinico: debolezza generale, perdita di appetito, vomito, intossicazione è lieve, il fegato e la milza sono significativamente ingranditi. Le varianti anterteriche della malattia predominano, l'ittero compare solo nel 5% dei pazienti. L'epatite C non ha effetti particolari sul corso della gravidanza. La possibilità di infezione intrauterina del feto non è stata stabilita. Le donne con reazioni positive dell'epatite C non mostrano aborto. I loro bambini dovrebbero essere esaminati per l'HCV per tutta la vita.
Diagnosi. La diagnosi viene verificata determinando il virus dell'epatite C dell'RNA (HCV) per 1-2 settimane dopo l'infezione. Gli anticorpi anti HCV compaiono solo dopo 2 mss., Pertanto, la loro determinazione ha un grande valore diagnostico.
La prevenzione dell'HCV è simile alla profilassi dell'HBV, un vaccino contro questo virus non è stato creato. Non ci sono dati sulla trasmissione dell'epatite C durante l'allattamento.
Epatite D (HDV). L'agente eziologico è un virus a RNA, per la cui penetrazione nella cellula e la replicazione una condizione necessaria è la presenza del virus B, poiché viene utilizzato: per costruire la sua shell: componenti HBsAg. Percorso di trasmissione - parenterale. La trasmissione verticale dalla madre al feto è rara.
Quadro clinico Nel 60% dei pazienti, anche prima della comparsa di ittero, la temperatura corporea aumenta e rimane con ittero. Debolezza generale, dolore nel giusto ipocondrio. Se la malattia procede in base al tipo di coinfezione, il suo decorso è abbastanza difficile, ma la ciotola termina con una completa purificazione del corpo dall'infezione. Il decorso della malattia in base al tipo di superinfezione, quando gli anticorpi anti-HDV-IgM e HDV-IgG possono essere rilevati nel sangue, è caratterizzato da esacerbazioni, recidive e dalla transizione verso la cronica. La connessione del p-virus con la gravidanza è accompagnata dalla minaccia della sua interruzione. È necessario prolungare la gravidanza. Le tattiche del dottore sono le stesse dell'HBV.
Diagnosi: determinazione di IgM e IgG specifiche contro il virus dell'epatite D. Nei neonati l'infezione cronica è possibile nel 90% dei casi, quindi è necessario introdurre IgB specifiche durante le prime 12 ore di vita, in futuro - vaccino B.
Epatite? (Neu). L'agente eziologico è un virus a RNA, la cui struttura antigenica non è stata chiarita. Il periodo di incubazione è di 15-65 giorni. Il meccanismo di trasmissione è fecale-orale.
Il quadro clinico: dolore nell'ipocondrio destro, debolezza generale, nausea, vomito. Il dolore si intensifica quando i sintomi dell'intossicazione aumentano: la base dell'insufficienza epatica e renale acuta è la microtrombosi dei capillari - jispoB dei reni nella fase di percoagulazione del DIC. La mortalità materna è del 65% e, di regola, associata a parto prematuro o aborto spontaneo. Pertanto, il prolungamento della gravidanza per l'attenuazione del processo acuto è un compito estremamente importante in tali pazienti. La morte fetale fetale si verifica nel 12,4% dei casi.
Diashostika: test sierologici non esistono; esclusione di altri tipi di epatite virale.
La prevenzione è la stessa dell'HBV, non esiste una prevenzione specifica dell'HEV.
Trattamento dell'epatite virale. I pazienti vengono trasferiti in un reparto specializzato. Consultazione con uno specialista in malattie infettive. Dovrebbe considerare la durata della gravidanza. Il numero di farmaci dovrebbe essere minimo a causa della possibilità di violazioni del loro metabolismo nel fegato interessato. Polypragmas aumenta l'incidenza di complicanze e effetti avversi.Un importante condizione per il successo del trattamento è l'aderenza a una dieta ipercalorica. La maggior parte delle proteine ​​deve essere di origine vegetale. La quantità richiesta di carboidrati è fornita da frutta, grano saraceno e farina d'avena.
Poi il decorso lieve e moderato della malattia è limitato alla nomina di un regime medico-protettivo e dieta (D), antsha istamina farmaci (tavegil, diayulin), vitamine (acido ascorbico o ascorutina) in dosi usuali. È necessario monitorare la funzione dell'intestino. Prescrivere bere abbondantemente, ma sullo sfondo di ittero le acque minerali non sono raccomandate. Il trattamento antivirale specifico non è effettuato. L'epatite virale acuta di qualsiasi eziologia e gravità non è un'indicazione per l'interruzione della gravidanza.
Nella forma grave della malattia, la terapia di disintossicazione è fornita dall'appuntamento di enterosorbenti (enterosgel), specialmente durante l'autointossicazione. Il corso del trattamento è di 5-7 giorni. Viene ossigenata l'ossigenazione iperbarica (5-7 sedute).

Fibrosi epatica durante la gravidanza

La fibrosi epatica è una malattia in cui si verifica una graduale sostituzione dei tessuti normali di un organo con tessuto fibroso, cioè connettivo. Questo processo è accompagnato dalla formazione di cicatrici e nodi grossolani che provocano cambiamenti nella struttura del fegato. La malattia è caratterizzata da un decorso lento, asintomatico, soprattutto all'inizio.

motivi

Tra le donne incinte, la fibrosi epatica è piuttosto rara. Un certo numero di prerequisiti sono necessari per il suo sviluppo nel periodo di trasporto di un bambino:

  • la presenza di natura virale dell'epatite (B, C, D);
  • abuso di alcol;
  • interruzioni del sistema immunitario, che portano a malattie come l'epatite autoimmune, la cirrosi biliare primitiva;
  • problemi con il lavoro delle vie biliari;
  • epatite tossica - si verifica dopo l'assunzione di droghe, sostanze tossiche;
  • aumento anormale della pressione nella vena principale del fegato (ipertensione portale);
  • congestione nelle vene nel fegato;

problemi al fegato trasmessi per ereditarietà.

sintomi

La malattia progredisce molto lentamente e nei primi anni non si manifesta con alcun sintomo luminoso. I primi segni clinici di fibrosi epatica si osservano solitamente solo dopo 6-8 anni dalla formazione del focus della malattia. Questi includono:

  • affaticamento severo;
  • diminuzione dell'efficienza lavorativa.

Una malattia progressiva provoca i seguenti sintomi:

  • l'anemia;
  • un aumento delle dimensioni del fegato e della milza;
  • sanguinamento nell'esofago (nelle vene dilatate);
  • indebolire le difese immunitarie del corpo;
  • la comparsa di una tendenza alla formazione dei cosiddetti "asterischi" vascolari sul corpo, così come le contusioni, anche con un leggero impatto.

Diagnosi della fibrosi epatica durante la gravidanza

Quando visita un medico, una ragazza incinta gli dice che le sue lamentele, la durata della presenza dei sintomi, descrivono la natura del dolore. Il dottore fa una storia della vita della futura madre. A questo proposito, è interessato a:

  • avere problemi al fegato in passato;
  • esperienza operativa;
  • ci sono malattie del tratto gastrointestinale;
  • caratteristiche delle feci;
  • la presenza di abitudini dannose in una madre incinta (fumo, consumo di alcool, disturbi alimentari);
  • stile di vita e lavoro;
  • caratteristiche della gravidanza, complicazioni.

La raccolta di una storia familiare implica scoprire se i parenti più prossimi hanno epatite e malattie che colpiscono il tratto gastrointestinale.

L'esame medico della ragazza include la palpazione dell'addome per determinarne le aree dolorose. Viene valutato il colore della pelle e il bianco degli occhi (il grado del colore itterico), così come l'odore del respiro (acquisisce una specifica sfumatura "epatica").

Lo stato emotivo e mentale della futura gestante è importante, poiché i problemi in quest'area possono indicare un'encefalopatia epatica emergente.

Test di laboratorio obbligatori di una ragazza incinta con sospetta fibrosi epatica includono:

  • analisi del sangue (totale) - determina la presenza di anemia e il numero di leucociti, analisi del sangue (biochimica) - controllo dello stato del fegato, pancreas, oltre a valutare la saturazione del corpo con importanti oligoelementi;
  • marcatori (indicatori) di fibrosi epatica - indice PGA:

- indice di protrombina (caratterizza la coagulazione del sangue, aumenta con la fibrosi epatica);

- gamma-glutamil transpeptidasi (aumentata con questa malattia);

- alipoproteina A1 (una proteina responsabile del movimento del colesterolo; diminuisce con la fibrosi);

- in generale, il PGA è nell'intervallo da 0 a 12 (se è inferiore a due, quindi la madre non affronta la cirrosi, se è più di 9, allora la probabilità di cirrosi tende al 90%); urinalysis (generale);

  • esame del sangue per l'epatite;
  • analisi delle feci (per uova di vermi e coprogrammi).

Sono stati condotti numerosi studi per determinare la cirrosi epatica: un coagulogramma, anticorpi anti-mitocondrio, anticorpi anti-muscolo liscio, anticorpi antinucleari.

Tra gli altri metodi di esame di una donna incinta con fibrosi epatica sono:

  • esame ecografico della cavità addominale;
  • elastografia (valutazione del grado di fibrosi);
  • visitando un ginecologo e un gastroenterologo.

complicazioni

La fibrosi epatica può svilupparsi in cirrosi - l'ultima fase della malattia di questo organo. C'è il rischio di sviluppo:

  • ascite;
  • peritonite;
  • vene varicose nell'esofago;
  • encefalopatia;
  • gastropatia epatica, colopatia;
  • sindrome epato-polmonare.

trattamento

Cosa puoi fare

Se si sospettano problemi al fegato, la futura mamma dovrebbe consultare immediatamente un medico. È consigliabile condurre uno stile di vita sano, mangiare bene, limitando l'apporto proteico giornaliero (sotto la supervisione di un medico).

Cosa fa il dottore

Il trattamento dipende completamente dalle cause della malattia. In generale, è suddiviso nelle seguenti fasi:

  • eliminazione della causa - con l'aiuto di farmaci antivirali, rifiuto del consumo di alcol, cancellazione di farmaci che provocano danni al fegato;
  • impatto sul decorso della malattia - controllo della quantità di rame prodotto, terapia immunosoppressiva, lotta contro colestasi;
  • sollievo dai sintomi - dieta, antibiotici, diuretici.

Il medico può prescrivere farmaci complessi per risolvere il problema dei disturbi del fegato, della cistifellea e delle vie biliari. Questi includono immunomodulatori, agenti colagoghi, epatoprotettori, agenti antinfiammatori e antivirali e così via.

Un prerequisito per il trattamento di questa malattia del fegato nelle future madri è quello di seguire i principi dell'alimentazione dietetica: è opportuno stabilire da cinque a sei pasti, riducendo la norma proteica, rifiutando cibi piccanti, grassi, fritti, salati). Richiede anche l'assunzione di vitamine ed enzimi.

prevenzione

Per prevenire lo sviluppo della malattia, una ragazza in una posizione dovrebbe sottoporsi regolarmente a esami dal ginecologo, limitare lo stress mentale, rilassarsi di più, curare eventuali malattie nel tempo, prendersi cura della propria salute, seguire una dieta varia e armoniosa, liberarsi dalle dipendenze dannose, assumere altre vitamine.

simposio №17

Malattia epatica e gravidanza

Autore: B.A. Rebrov, MD, Professor Ye.B. Komarova, PhD, Professore associato, Dipartimento di Medicina Interna, FPO LugSMU
Condotto da: Donetsk National Medical University
Consigliato in specialità: medicina di famiglia / terapia, gastroenterologia, ostetricia e ginecologia

Negli ultimi anni si è registrato un aumento della frequenza della patologia del sistema epatobiliare in giovane età, nelle donne 4-7 volte più spesso che negli uomini, il che porta ad un aumento del numero di donne incinte e donne in travaglio con malattie epatiche croniche. Nella struttura della patologia extragenitale, la frequenza della patologia del sistema epatobiliare nelle donne in gravidanza è del 3%. Le perdite perinatali tra le donne in gravidanza con questa patologia sono di circa 20-30, principalmente a causa di perdite prenatali durante l'esacerbazione della malattia durante la gestazione. A questo proposito, le questioni relative alle caratteristiche cliniche e alla diagnosi delle patologie epatiche nelle donne in gravidanza, la tattica della loro gestione rimangono rilevanti oggi.

Cambiamenti fisiologici nel fegato durante la gravidanza

Normalmente la gravidanza in corso non è accompagnata da una violazione dello stato funzionale del fegato. Tuttavia, durante la gravidanza, le riserve funzionali del fegato vengono mobilizzate per neutralizzare i prodotti di scarto del feto e fornirgli materiale plastico. La produzione di molti ormoni, in particolare di estrogeni e progesterone, aumenta in modo significativo. Le deviazioni dei singoli indicatori dalla norma dovrebbero essere considerate come espressione di una maggiore attività metabolica e dell'adattamento del corpo della donna incinta.

All'esame delle donne con una gravidanza normale, possono essere rilevati eritema delle palme e vene del ragno. Il fegato non è palpabile. L'esame biochimico del siero del sangue nel terzo trimestre di gravidanza rivela un moderato aumento dell'attività della fosfatasi alcalina (ovvero la sua frazione placentare), il livello di colesterolo, i trigliceridi. Allo stesso tempo, l'attività GGTP rimane all'interno del range normale. Il livello degli acidi biliari è leggermente elevato. Il livello di bilirubina e l'attività di aminotransferasi sono mantenute entro il range di normalità. I livelli di albumina, urea e acido urico nel siero sono ridotti (Tabella 1). Gli esami del fegato funzionali si normalizzano 2-6 settimane dopo il parto. L'esame istologico della biopsia epatica durante la gravidanza normale non rileva cambiamenti patologici.

Classificazione delle malattie del fegato nelle donne in gravidanza

Da un punto di vista pratico, è consigliabile distinguere due gruppi di malattie che causano disfunzione epatica in donne in gravidanza (Tabella 2):

1) si verificano solo durante la gravidanza;

2) che si verificano al di fuori della gravidanza.

Le cause più comuni di disfunzione epatica nelle donne in gravidanza sono l'epatite virale (42%), la colestasi nelle donne in gravidanza (21%), le cause più rare sono la colelitiasi, il vomito incontrollabile delle donne in gravidanza, la pre-eclampsia e la sindrome HELLP.

Epatite virale

Classificazione clinica dell'epatite virale nelle donne in gravidanza (ordinanza n. 676 del Ministero della salute dell'Ucraina, 2004)

Assegni l'epatite virale:

1. Epatite virale A.

2. Epatite virale B.

3. Epatite virale C.

4. Epatite virale E.

5. Epatite virale D.

6. Epatite virale G.

7. Epatite virale F.

B. Secondo la gravità delle manifestazioni cliniche:

1. Forme asintomatiche:

2. Forma manifest:

B. Dal flusso ciclico:

1. Forma ciclica.

2. Forma aciclica.

G. Per gravità:

2. Moderatamente grave.

4. Molto pesante (fulminante).

1. Distrofia epatica acuta e subacuta (encefalopatia epatica acuta).

2. Malattie funzionali e infiammatorie delle vie biliari e della cistifellea.

3. Lesioni extraepatiche (induzione di immunocomplessi e malattie autoimmuni).

2. Segni residui di patologia (epatomegalia post epatite e iperbilirubinemia, convalescenza prolungata - sindrome astenovegetativa).

3. Epatite cronica.

4. Cirrosi epatica.

5. Cancro epatico primario (carcinoma epatocellulare).

Classificazione dell'epatite acuta e cronica in base a criteri clinici, biochimici e istologici (ordinanza n. 676 del Ministero della salute dell'Ucraina)

Il grado di attività (determinato dalla gravità del processo infiammatorio-necrotico):

a) minimo (aumento di AlAT di non più di 3 volte);

b) moderato (aumento di ALT da 3 a 10 volte);

c) pronunciato (un aumento di AlAT di oltre 10 volte).

Stadio (determinato dalla diffusione della fibrosi e dallo sviluppo della cirrosi epatica):

1 - lieve fibrosi periportale;

2 - fibrosi moderata con setti portoportici;

3 - fibrosi pronunciata con setti porto-centrale;

4 - cirrosi epatica.

Esempi della formulazione della diagnosi:

- Epatite virale acuta B, alto grado di attività, decorso grave.

- Epatite virale acuta Né A né B, forma ittero di gravità moderata, decorso ciclico.

- Epatite virale cronica C (anti-HCV +, HCV-PHK +, 3a-genotipo), di attività moderata, con fibrosi marcata (stadio).

- Epatite virale cronica B, HBeAg-positivo (HBsAg +, HBV DNA +), un grado pronunciato di attività.

Diagnosi di epatite durante la gravidanza

Anamnesi (epatite virale B, o C, o D: fattori nocivi per il lavoro, chimici, intossicazione da droghe, abuso di alcool, colestasi subepatica, disordini metabolici, ecc.).

Le sindromi cliniche della malattia epatica sono mostrate in Tabella. 3.

Valori di laboratorio

Marcatori di epatite virale (Tabella 4):

1) Epatite A - IgM anti-HAV - anche una singola rilevazione è un'evidenza assoluta della malattia (compare nel sangue 4-5 giorni prima che i sintomi della malattia vengano rilevati e scompare 6-8 mesi dopo);

- HBsAg (il principale marker dell'infezione da HBV, rilevato dalla 3-5a settimana della malattia, entro 70-80 giorni);

- HBeAg (marker di rischio epidemiologico, replicazione attiva del virus e trasmissione dalla madre al feto, il rischio di infezione del feto aumenta al 90%);

- HBcAg (non è rilevato nel sangue, ma potrebbero esservi anticorpi - anti-HBcIgM e HBcIgG, che indicano l'eziologia dell'epatite virale acuta B (OVHV) e la prospettiva del trasporto del virus, HBcorAg, HBxAg, anti-HBc IgM;

3) Epatite C - anti-HCV IgM (valore diagnostico per epatite cronica);

- HBsAg (marker di replicazione virale attiva nell'epatite acuta);

- IgM anti-HDV (compare nel 10-15 ° giorno della malattia e dura 2,5-3 mesi);

5) Epatite E - IgM anti-HEV.

PCR (se possibile):

- Epatite A - RNA HAV;

- Epatite B - DNA dell'HBV;

- Epatite C - HCV RNA;

- Epatite D - RNA HDV;

- Epatite E - HeV RNA.

Durante l'infezione da HBV, si distingue una fase di replicazione e integrazione (Tabella 5).

L'infezione da HCV è caratterizzata dall'alternanza della fase latente e della fase di riattivazione.

La scomparsa di HBeAg e l'identificazione di anti-HBe, chiamata sieroconversione, indica l'inclusione (integrazione) del DNA virale nel genoma degli epatociti, accompagnato da esacerbazione della malattia.

La presenza di HbsAg in combinazione con la classe IgG anti-HBe e / o anti-HBc caratterizza la fase di integrazione del virus dell'epatite B nel genoma degli epatociti.

Il siero dei pazienti HDV contiene marcatori dell'antigene delta (IgE e IgM-anti-D, nonché marcatori di infezione da B).

I campioni di siero per la diagnosi di HCV non esistono ancora.

Indicatori biochimici di epatite virale:

- test di timolo> 4 IU (non cambia con OVGV);

- aumento di AlAT, in misura minore AsAT;

- bilirubina> 22 μmol / l, principalmente dovuta alla diretta;

- leucopenia (probabilmente leucocitosi), linfopenia, diminuzione della VES, trombocitopenia;

- fosfatasi alcalina> 5 IU;

- disproteinemia, riduzione dei valori di albumina globulina, albumina e gamma-globulina;

- la comparsa di prodotti di decomposizione;

Con un approccio differenziale alla scelta dei farmaci per il trattamento dell'epatite, dovrebbe essere presa in considerazione la prevalenza di una particolare sindrome da danno epatico biochimico.

Sindromi biochimiche di base CG

Sindrome di Citolisi (violazione dell'integrità degli epatociti)

1. Aumento dell'attività di AlAT, Asat, nonché aldolasi, glutammato deidrogenasi, sorbitolo deidrogenasi, ornitina-carbamiltransferasi, lattato deidrogenasi e suoi isoenzimi LDH-4 e LDH-5.

2. Iperbilirubinemia (totale, frazione diretta).

3. Aumento delle concentrazioni sieriche di vitamina B12 e ferro.

Sindrome colestasi (violazione della funzione biliare delle cellule epatiche)

1. Aumentare l'attività dei marcatori enzimatici di colestasi - fosfatasi alcalina, leucina aminopeptidasi, 5-nucleotidasi, g-glutamil transpeptidasi.

2. Ipercolesterolemia, aumento dei livelli di fosfolipidi, b-lipoproteine, acidi biliari.

3. Iperbilirubinemia (totale, frazione diretta).

Sindrome di insufficienza epatocellulare

1. Riduzione del siero:

- proteine ​​totali e soprattutto albumina;

- fattori di coagulazione (II, V, VII), protrombina;

- colesterolo, aumento dell'attività delle colinesterasi.

2. Liquidazione ridotta di antipirina.

3. Rilascio ritardato di bromosulfamina, iperbilirubinemia diretta.

4. Aumentare il contenuto di ammoniaca, fenoli, amminoacidi.

Sindrome immunoinfiammatoria

1. Aumento dei livelli di g-globulina nel siero, spesso con iperproteinemia.

2. Cambiamenti nei campioni di proteine-sedimento (timolo, Veltman, sublimato, ecc.).

3. Aumento del livello di immunoglobuline (IgG, IgM, IgA), l'emergere di anticorpi non specifici, antinucleari (ANA), DNA, fibre muscolari lisce (SMA), mitocondri, microsomi epatici e renali (anti-LKM-1), cambiamenti nel numero e rapporto tra sottopopolazioni linfocitarie (aiutanti, soppressori).

Dati ad ultrasuoni - segni di epatite cronica: eterogeneità acustica focale o diffusa del tessuto epatico, cambiamenti nella forma, densità e distribuzione dei segnali di eco, indebolimento di quest'ultimo nelle parti profonde del fegato (segno di sostituzione fibrotica del parenchima). Cambiamenti nel sistema vascolare del fegato e della milza.

Segni di prognosi avversa per l'epatite:

- la presenza di sindromi emorragiche ed edematose-ascitiche;

- aumento del livello di bilirubina totale superiore a 200 μl / l a causa di effetti indiretti;

- una diminuzione dell'attività di AlAT alla norma sullo sfondo di un aumento dell'intossicazione e un aumento del livello di bilirubina;

- una significativa diminuzione del livello di proteine ​​totali, rapporto albumina-globulina < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- riduzione dell'indice di protrombina Ј 50% e fibrinogeno.

Trattamento dell'epatite acuta nelle donne in gravidanza

Secondo le raccomandazioni dell'OMS e dell'Associazione europea per lo studio del fegato, le donne infettate da virus dell'epatite che non hanno raggiunto lo stadio della cirrosi e in assenza di segni di attività del processo epatico e / o colestasi, la gravidanza non è controindicata.

NB! Dovrebbe essere chiaro che l'AVHV rappresenta una vera minaccia per la vita della donna, del feto e del neonato (Ordine n. 676 del Ministero della Salute dell'Ucraina, 2004).

NB! Tuttavia, va ricordato che l'epatite acuta è una controindicazione all'aborto in qualsiasi periodo.

1. Regime terapeutico e protettivo ad eccezione dello stress fisico e psicologico.

2. Dieta all'interno del tavolo numero 5a e 5, a seconda del periodo della malattia, della gravità del suo decorso. È necessario fornire al paziente almeno 2000 kcal al giorno o 8374 kJ al giorno: proteine ​​(1,5-2 g / kg di peso corporeo al giorno), grassi (0,8-1,8 g / kg di peso corporeo al giorno), carboidrati (4-5 g / kg di peso corporeo al giorno). La metà delle proteine ​​ottenute dal cibo deve essere di origine vegetale.

3. Il trattamento antivirale specifico dell'epatite virale durante la gravidanza non viene effettuato.

4. La terapia di disintossicazione per rimuovere i metaboliti tossici dal sangue, la correzione dell'elettrolito dell'acqua e l'equilibrio acido-base forniscono:

4.1. Scopo degli enterosorbenti:

- enterosgel per 1 ° giorno (15 mg) prima di assumere cibo e medicine 4 volte al giorno;

- phytosorbent, polyphepanum, lattulosio (normase, duphalac), 30-60 millilitri 4 volte al giorno.

4.2. Terapia per infusione: somministrazione endovenosa di soluzioni di glucosio, cloruro di sodio 0,9% e altre soluzioni di cristalloidi, tenendo conto degli indicatori clinici e di laboratorio:

- miscela glucosio-potassio-insulina: soluzione al 5% di glucosio - 300-400 ml, soluzione al 3% di cloruro di potassio - 50-70 ml, insulina - 6-8 U;

- miscele di amminoacidi (con un decorso grave) 2-3 volte a settimana, 500 ml, lentamente per 12 ore, 7-10 infusioni per decorso, preferibilmente sullo sfondo dell'introduzione di una miscela di glucosio-potassio-insulina;

- se necessario, soluzione al 10% di albumina - 200 ml.

5. La terapia enzimatica è prescritta quando c'è una carenza di enzimi propri per ridurre la tensione dell'apparato digerente e migliorare l'intestino. I farmaci multienzimatici usati (vedi trattamento dell'epatite cronica) tre volte al giorno durante i pasti.

6. Con lo sviluppo di insufficienza di poliuretano, la terapia intensiva è effettuata in condizioni dell'unità di terapia intensiva.

7. Durante il periodo di guarigione vengono prescritti epatoprotettori (vedere trattamento dell'epatite cronica).

8. La terapia con vitamine non è indicata per l'epatite virale acuta.

9. Il monitoraggio del laboratorio viene effettuato in base alla gravità della malattia. Con gravità lieve e moderata - 1 volta alla settimana, con grave - un esame del sangue espanso giornaliero, determinazione di proteine, zucchero, urea, creatinina, transaminasi, bilirubina, elettroliti, fibrinogeno, protrombina, indice di protrombina. Analisi giornaliera delle urine.

Con l'inizio del travaglio, il paziente viene ricoverato in ospedale nel dipartimento di osservazione.

Le nascite conducono attraverso il canale del parto.

NB! Il taglio cesareo viene effettuato esclusivamente per indicazioni ostetriche.

NB! Il taglio cesareo non riduce il rischio di trasmissione dell'epatite da madre a figlio.

Tutti i neonati da madri infette con HCV nel siero sono determinati anti-HCV materni, che penetrano attraverso la placenta. Nei bambini non infetti, gli anticorpi scompaiono nel primo anno di vita. L'allattamento al seno non influisce sul rischio di infettare un bambino.

Previsione per madre e figlio. I portatori di HBsAg hanno maggiori probabilità di rilevare patologie della placenta e insufficienza placentare a causa di menomazioni nel sistema di microcircolazione nelle donne in gravidanza dopo aver sofferto di HBV. Più comuni sono la minaccia di aborto spontaneo, parto prematuro, scarico prematuro del liquido amniotico, debolezza del travaglio, sanguinamento prenatale e sanguinamento durante il parto. L'incidenza di ipotrofia fetale, asfissia, aumenti della prematurità, aumenti della mortalità perinatale.

La conseguenza più grave dell'infezione da HBV in una madre è la trasmissione dell'infezione al bambino. Nell'85-90% dei casi, questo porta allo sviluppo del trasporto dell'HBV nei bambini, a causa dell'imperfezione del sistema immunitario. Un quarto dei neonati infetti sviluppa carcinoma epatocellulare, epatite fulminante o cirrosi epatica.

Mantenimento di una donna incinta con epatite cronica

- Stabilire una diagnosi in collaborazione con un terapeuta, un gastroenterologo.

- La decisione sulla possibilità di portare una gravidanza. Controindicazioni per gravidanza gestazionale (fino a 12 settimane) per epatite cronica:

- attività pronunciata del processo infiammatorio-necrotico;

- fibrosi pronunciata del parenchima epatico;

- Valutazione della condizione della donna incinta (osservazione ambulatoriale o trattamento ospedaliero).

- Controllo di laboratorio in base alla gravità della malattia (analisi del sangue biochimica e emocromo completo vengono eseguite una volta alla settimana).

In caso di complicanze ostetriche (preeclampsia, aborto minacciato, ipossia fetale, ecc.) O durante l'esacerbazione della malattia di base, il trattamento ospedaliero è indicato nel dipartimento di patologia extragenital.

- La consegna viene effettuata in un reparto specializzato di patologia extragenital.

- Le nascite conducono attraverso il canale del parto.

- Il taglio cesareo viene effettuato nel caso di indicazioni ostetriche, ipertensione portale.

La principale minaccia alla vita delle donne in gravidanza è il sanguinamento delle varici esofagee. Pertanto, con l'ipertensione portale, il metodo di consegna ottimale è il taglio cesareo a 38 settimane di gestazione.

Trattamento dell'epatite cronica nelle donne in gravidanza

1. Dieta numero 5

La nutrizione deve essere equilibrata, completa, per quanto possibile rispettosa dell'ambiente, con una quantità sufficiente di vitamine e oligoelementi.

Composizione qualitativa della dieta quotidiana:

b) carboidrati: 400-500 g;

d) calorie totali - 2800-3500 kcal / giorno;

e) i grassi di origine animale, gli alimenti ricchi di colesterolo (formaggi a pasta dura, sottoprodotti, ecc.) sono esclusi.

2. Trattamento specifico dell'epatite cronica.

2.1. Trattamento antivirale

NB! Durante la gravidanza, la terapia antivirale non viene eseguita.

2.1.2. Induttori di interferone

Va notato che la terapia con farmaci antivirali è indicata per le giovani donne in età fertile che hanno un'eziologia virale cronica con segni di attività e che devono essere eseguite prima dell'inizio della gravidanza. Durante la gravidanza, tenendo conto degli effetti antiproliferativi dell'interferone alfa, la terapia antivirale non è raccomandata.

2.1.3. Farmaci antivirali sintetici.

Con CVH, l'uso di analoghi nucleosidici orali è promettente. Gli analoghi dei nucleosidi sono inibitori della DNA polimerasi dell'HBV. Il farmaco più efficace in questo gruppo con un profilo di effetti collaterali abbastanza sicuro per HBV è la lamivudina (zeffix). La lamivudina riduce efficacemente la riproduzione dell'HBV.

Secondo gli autori russi nel 2008, per la prevenzione della trasmissione verticale dell'HBV, è stata raccomandata l'introduzione per tre volte di immunoglobuline specifiche contro l'epatite B HBeAg (+) e HBsAg (+) per le donne della 28a settimana. di gravidanza. Tuttavia, la presenza di alte concentrazioni sieriche di DNA HBV madre (più di 108 copie / ml) aumenta significativamente il rischio di infezione intrauterina del feto e riduce l'efficacia dell'immunoprofilassi, e quindi l'uso della terapia antivirale è ancora consentito: nella tarda gravidanza sono possibili donne con un'alta concentrazione di HBV DNA uso di lamivudina. Il farmaco è particolarmente efficace nelle donne HBsAg (+) e HBeAg (+). L'efficacia e la sicurezza del farmaco sono confermate da numerosi studi. L'uso combinato di lamivudina e immunoglobulina contribuisce a ridurre la viremia e ad aumentare l'efficacia dell'immunizzazione passiva nelle donne HBeAg (+).

- Lamivudin (zeffix) - t. 100 mg, 1 t 1 p / giorno.

2.2. Terapia immunosoppressiva

L'uso di immunosoppressori è il trattamento principale per l'epatite cronica autoimmune (AHG). Tuttavia, il paziente deve essere attentamente esaminato con la definizione di tutti i possibili marcatori del CG virale. La prescrizione di immunosoppressori nelle malattie virali porta alla soppressione della risposta immunitaria del corpo e ad un aumento della replicazione virale, vale a dire alla progressione della malattia. Tuttavia, l'uso di glucocorticosteroidi (GCS) riduce la gravità della sindrome da citolisi. Nell'epatite C cronica virale, l'uso di corticosteroidi è possibile solo nel decorso grave della malattia e l'identificazione di ponti o necrosi multilobulare di epatociti durante l'esame istologico.

Con bassa e moderata attività di epatite C virale cronica, l'uso della terapia citostatica è controindicato.

2.2.1. Glucocorticosteroidi (prednisone, metilprednisolone (metipred, medrol)):

- Prednisolone 20-40 mg / die (metilprednisolone 16-32 mg / die) per 2 settimane o più (fino a 3 mesi);

- quando viene raggiunto un effetto positivo, la dose viene gradualmente ridotta a supporto - prednisone 10-15 mg / die, metilprednisolone 8-12 mg / die.

3. Trattamento non specifico di epatite cronica.

3.1. Metabolica, terapia vitaminica e terapia antiossidante.

Un posto importante nella progressione dell'epatite cronica è il rafforzamento dei processi di ossidazione dei radicali liberi e, come componente, la perossidazione lipidica delle membrane biologiche.

Nella complessa terapia dell'epatite cronica, è consigliabile utilizzare i seguenti farmaci:

- complessi minerali multivitaminici bilanciati (duovit, undevit, oligovit, pregnavit, ecc.) - 1-2 tonnellate 2 p / giorno.

- capsule (100 mg): 2 capsule. 2 r / giorno 1 mese;

- rr 1,0 ml (300 mg) in / m 1 r / giorno 1 mese.

- Fosfato piridossale, cocarbossilasi, acido lipoico, lipostabil, riboxin, ecc.

3.2. Terapia epatoprotettiva

Gli epatoprotettori per il trattamento dell'epatite cronica vengono utilizzati con un processo a bassa attività. Con moderata e grave attività dovrebbe essere somministrato con cautela, in quanto possono contribuire al miglioramento o alla comparsa di colestasi. Il corso del trattamento è di 1 mese. Se necessario, il trattamento può essere esteso a 2-3 mesi.

- Essentiale forte. La colestasi non è raccomandata:

- 2 tappi. 2-3 p / g 2,5-3 mesi;

- rr 5,0 ml, 2-4 amp. Sangue autologo IV o glucosio al 5% (1: 1).

- Ademetionina (Heptral). È raccomandato per la colestasi.

- 1 t (400 mg) 2-4 r / giorno per un massimo di 4 settimane;

- 1 flacone (400 mg) v / m, in / in 1-2 p / giorno, № 10-30 (con grave decorso del CG).

- Legalon - caps. (70 mg), 1 caps. 3 giri / giorno.

- Kars - caps. (35 mg), 2 capsule. 3 giri / giorno.

- Silibor - dragee (40 mg), 3-4 al 3 p / giorno.

- Simepar (silimarina 70 mg + Vit. Gr. B) - 1 caps. 3 giri / giorno.

- Hepabene - 1 caps. 3 giorni su anno dopo i pasti.

- Glutargin - in / in 50 ml (10 amp.) 2 p / giorno per 150-250 ml fisici. p-ra (60-70 gocce / min), quindi per via orale 0,25-3 tonnellate, 3 volte al giorno per 20 giorni, indipendentemente dal pasto. Nei casi più gravi, la dose può essere raddoppiata.

3.3. Trattamento della disbiosi

Quando la CG, di regola, si osserva una disbatteriosi del grado I - II, a cui è indicata la somministrazione di eubiotici e / o prodotti metabolici dei normali batteri intestinali:

- Bifidumbacterin, colibacterin, bificol - 5-10 dosi al giorno;

- Lactobacterin - 3 dosi;

- baktisubtil - 1-2 caps. 3 volte al giorno;

- Linex - 1-2 tappi. 3 volte al giorno;

- hilak - 40-60 cap. 3 volte al giorno;

- simbiter - 1 dose al giorno durante o dopo un pasto.

3.4. Terapia di disintossicazione.

Per ridurre l'intossicazione da epatite C cronica con attività minima e moderata prescrivere:

- enterosgel - 1 cucchiaio. (15 g) prima dei pasti e dei farmaci 4 p / giorno;

- phytosorbent, polyphepan; lattulosio (normasi, duphalac) a 30-50 ml di 2-3 p / giorno;

2. Nei pazienti con epatite cronica con attività grave e decorso grave, è indicata la terapia infusionale (10% di albumina - 200 ml, miscela glucosio-potassio-insulina: soluzione glucosata al 5% - 300-400 ml, soluzione di cloruro di potassio al 3% - 50-70 ml, insulina - 6-8 UI, soluzione al 5% di glucosio o soluzione allo 0,9% di NaCl in una dose di 0,5-1,5 l / die con vitamine, elettroliti).

3.5. Terapia enzimatica sostitutiva.

Per la correzione dei disturbi digestivi vengono assegnati enzimi digestivi che non contengono acidi biliari:

- Pancreatina; mezim forte; Polizim; pepsina-pancreolan - 2 tonnellate 4 p / giorno.

- Creonte 1 caps. (10 mila unità) 4 p / giorno.

4. Fitoterapia, bere acque minerali.

Bere acqua minerale è usato con bassa attività e lieve CG. Vengono utilizzate acque minerali di bassa (fino a 5 g / l) e media mineralizzazione (5-15 g / l) contenenti bicarbonato, solfati, magnesio, cloro, calcio. Per le malattie del fegato e della cistifellea vengono utilizzate acque minerali: "Essentuki" n. 4 e n. 17, "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya", "Arshan", "Arzni", "Jermuk", "Borjomi", "Java", "Ist- Su "," Izhevskaya "," Darasun "," Krainskaya "," Karmadon "," Sernovodskaya "," Sairme "," Truskavetskaya "," Polyana Kvasova "e le loro identiche acque minerali. L'acqua viene riscaldata a 40-50 ° C in un bagno d'acqua e presa 200-250 g 3 volte al giorno durante il mese.

Quando si fa ricorso alla fitoterapia di CG, betulla, mirtillo rosso, immortelle, verbasco, erba di San Giovanni, calendula, mais, tarassaco, salvia, rosa canina, liquirizia ecc. La medicina di erbe si protrae fino a 1 anno, con intervalli di 5-6 mesi. Successivamente, il trattamento anti-recidivo viene effettuato in primavera e autunno. Quando CG può essere raccomandato le seguenti tasse (A. Krylov):

- Fiori di erba immortale, erba poligonale, foglie di ortica, rosa canina 2 parti, foglie di betulla, erba di erba di San Giovanni, corteccia di olivello 1 parte. 5 g della miscela viene prodotta con 300 ml di acqua bollente, fatta bollire per 5 minuti, infusa per 4-5 ore in un luogo caldo (in un thermos), strizzare, prendere 100 ml 3 volte al giorno prima dei pasti.

- Fiori di camomilla, radici di liquirizia, stimmi di mais in 2 parti, foglie di menta, erba di erba di San Giovanni in 1 parte. Il metodo di preparazione e uso è lo stesso.

- Radici di cicoria, erba equiseto e achillea, verbasco e fiori di calendula in 1 parte. Il metodo di preparazione e uso è lo stesso.

- Radici di liquirizia, erbe di celidonia e origano in 1 parte, fiori di camomilla, foglie di menta in 2 parti. Il metodo di preparazione è lo stesso. Prendi 200 ml 1-2 volte al giorno prima dei pasti. È raccomandato con la colite.

- Radici di tarassaco 2 parti, foglie trifol, erba equiseto e una serie di 1 parte. 5 g della miscela viene versata con un bicchiere di acqua fredda, infusa per 10 ore, fatta bollire per 10 minuti, spremuta. Prendi 50-100 ml 3 volte al giorno prima dei pasti.

- Fiori di camomilla e calendula, foglie di menta in 2 parti, erba tricolore di viola 1 parte. I metodi di preparazione e uso sono gli stessi.

L'algoritmo di gestione dei pazienti con epatite cronica (ordine n. 676 del Ministero della Salute dell'Ucraina del 2004) (Appendice 3).

Nel periodo postpartum: dieta n ° 5, analisi delle urine una volta ogni 3 giorni, biochimica del sangue (proteine, transaminasi, campione di timolo, fosfatasi alcalina, protrombina), osservazione da parte di un terapeuta.

Colestasi incinta

Fisiopatologia. Quantità eccessive di ormoni sessuali prodotti dal complesso fetoplacentare durante la gravidanza, stimolano la formazione della bile e inibiscono simultaneamente l'escrezione biliare.

Fattori di rischio: storia familiare di VPHB o indicazione del suo sviluppo durante l'assunzione di contraccettivi orali.

diagnosi:

- La malattia si sviluppa spesso in età gestazionale di 36-40 settimane.

- C'è un prurito grave generalizzato, specialmente di notte.

- Si nota ittero lieve o moderato (sintomo non permanente).

- Steatorrea - un sintomo frequente, la cui gravità corrisponde al grado di colestasi.

Dati di laboratorio:

- Aumentare il livello di bilirubina diretta (2-5 volte).

- Aumento dell'attività della fosfatasi alcalina a causa della frazione epatica (7-10 volte).

- Un leggero aumento dell'attività di AlAT e AsAT (4 volte).

- Aumento del tempo di protrombina.

- Aumentare (fino a 10-100 volte) il livello di cholic, chenodeossicolico e altri acidi biliari.

Nel trattamento della colestasi delle donne in gravidanza usare:

1. Preparati di acido ursodesossicolico (Ursofalk, Ursosan) a 10-15 mg / kg al giorno, suddivisi in tre dosi.

2. Per ridurre il livello degli acidi biliari nel siero con un decorso grave della malattia, viene utilizzato il farmaco Heptral (S-adenosil-metionina), che viene somministrato inizialmente per via parenterale a 5-10 ml (400-800 mg) IV e quindi a 400-800 mg 2 volte al giorno (usato nell'III trimestre di gravidanza).

3. Il desametasone inibisce la produzione di estrogeni dalla placenta coinvolta nella patogenesi della colestasi, viene prescritto un ciclo di 7 giorni di desametasone alla dose di 12 mg.

4. La nomina di H1-bloccanti e sedativi è inefficace (fenobarbital 15-30 mg per via orale 3-4 volte al giorno), ma sono usati per ridurre i sintomi di prurito.

5. Preparati di vitamina K iniezioni per la prevenzione dell'emorragia postpartum a causa dell'assorbimento ridotto di vitamina K.

La prognosi per la madre è caratterizzata da un aumento della frequenza delle emorragie postpartum e delle infezioni del tratto urinario. Con le gravidanze ripetute, aumenta il rischio di calcoli biliari. Previsione per il feto - alta probabilità:

- parto prematuro - 60%;

- ritardi nello sviluppo fetale;

- sindrome di angoscia respiratoria di neonati - il 35%.

Fegato grasso acuto

Una malattia che si riscontra raramente, che si sviluppa nelle ultime fasi della gravidanza ed è caratterizzata da una diffusa trasformazione adiposa del parenchima epatico senza infiammazione e necrosi, con elevata mortalità dovuta a insufficienza epatica. Di solito si sviluppa per un periodo di 34-36 settimane. di gravidanza.

Fattori di rischio: primipara, gravidanze multiple e feti maschili.

Quadro clinico:

- ittero (oltre il 90% dei casi);

- nausea e vomito, dolore all'epigastrio o ipocondrio destro (40-60%);

- sintomi di pre-eclampsia: ipertensione, proteinuria ed edema (50%);

- mal di testa (10%);

La distrofia del fegato grasso acuta (ORD) si sviluppa 3 volte più spesso durante la gravidanza da un feto maschio, nel 30-60% dei casi è combinata con la preeclampsia e nel 9-25% con una gravidanza multipla.

La principale complicazione dell'ORC è l'insufficienza epatica e renale acuta, spesso molto grave.

Test di laboratorio:

- Leucocitosi (fino a 20-30 ґ 109 / l).

- Aumento dell'attività di AlAT, siero AsAT 3-10 volte.

- Aumento dell'attività del siero di fosfatasi alcalina 5-10 volte.

- Aumento del livello di bilirubina sierica di 15-20 volte.

- Ipoglicemia (spesso non riconosciuta).

- Diminuzione del contenuto di aminoacidi nel siero.

- Aumento PV (a volte più di 25 s).

Trattamento: il trattamento specifico dell'RPD non è stato sviluppato. La consegna immediata (preferibilmente tramite taglio cesareo) immediatamente dopo la diagnosi e la terapia di supporto rimane il mezzo di scelta. Conta piastrinica, PV, APTT e glicemia sono monitorati prima e dopo il parto. Se necessario, effettuare la correzione di questi indicatori: una soluzione di glucosio, plasma fresco congelato, la massa piastrinica viene iniettata per via endovenosa. Con l'inefficacia delle misure conservative e la progressione di FPI decidere la questione del trapianto di fegato.

La prognosi per la madre e il feto è sfavorevole: la mortalità materna è del 50% (con consegna immediata - 15%), mortalità infantile - 50% (con consegna immediata - 36%).

Nelle donne che sopravvivono dopo l'ORR, la funzionalità epatica dopo il parto migliora rapidamente e in futuro non ci sono segni di malattia epatica. La gravidanza successiva di solito procede senza complicazioni.

Sindrome di HELLP

Una rara variante della preeclampsia (una variante speciale della preeclampsia grave), il cui nome è composto dalle prime lettere delle principali manifestazioni cliniche: emolisi - emolisi, aumento degli enzimi epatici - aumento dell'attività degli enzimi epatici, bassi platel - diminuzione della conta piastrinica.

Fattori di rischio: limiti superiori e inferiori dell'età favorevoli per gravidanza, prima gravidanza, gravidanze multiple, polidramnios, storia familiare di pre-eclampsia, diabete mellito, ipertensione arteriosa.

Il meccanismo autoimmune del danno endoteliale, l'ipovolemia con ispessimento del sangue e la formazione di microtrombosi, seguita da fibrinolisi sono le fasi principali dello sviluppo della sindrome HELLP.

Le prime manifestazioni cliniche sono dolore nell'ipocondrio destro, ingrossamento del fegato, nausea e vomito. C'è un aumento di pressione, edema e proteinuria.

Negli studi di laboratorio, l'anemia emolitica microangiopatologica, la trombocitopenia, l'aumento dell'attività di lattato deidrogenasi, un rapporto AlAT / AsAT di circa 0,55 sono noti.

Trattamento: l'unico modo efficace è la consegna immediata.

La previsione per la madre è associata ad un aumento della mortalità (circa l'1% nei centri specializzati). Il rischio di sviluppare l'eclampsia nella prossima gravidanza arriva al 43%. Per il feto: basso peso alla nascita e ritardo nello sviluppo.

Cirrosi epatica

La gravidanza nei pazienti con cirrosi si manifesta molto raramente a causa della compromissione della funzione riproduttiva in tali pazienti.

Il problema più difficile in questi pazienti è la presenza di vene varicose dell'esofago, creando un alto rischio per la vita della madre. Il rischio di sanguinamento dalle vene dell'esofago aumenta durante la gravidanza, che è associato ad un aumento della pressione portale, così come con il frequente sviluppo di esofagite da reflusso nelle donne in gravidanza. Il sanguinamento si verifica più spesso nel secondo o all'inizio del terzo trimestre di gravidanza, che è associato a ciò che sta accadendo durante questo periodo di gravidanza (28-32 settimane) con il massimo aumento del volume ematico circolante.

Una valutazione approfondita del rischio di una possibile gravidanza in pazienti con cirrosi epatica deve essere eseguita prima che si verifichi. I pazienti devono ricevere consigli sulla contraccezione. Se necessario, la correzione chirurgica dell'ipertensione portale deve essere eseguita prima dell'inizio della gravidanza. Alle donne in gravidanza ad alto rischio di sanguinamento dalle vene dell'esofago dovrebbe essere offerto l'aborto nelle fasi iniziali (fino a 12 settimane). Nelle fasi successive della gravidanza, il rischio di interruzione è considerato ingiustificato in tali pazienti. I giudizi sulla tattica del parto in questi pazienti sono contraddittori. La maggior parte degli autori ritiene che il parto vagale non aumenti il ​​rischio di sanguinamento. Con un periodo prolungato di parto, si raccomanda l'imposizione di pinze ostetriche di uscita.

Previsione. La frequenza della mortalità materna aumenta al 10,5% e in 2/3 dei casi è causata da sanguinamento da varici esofagee e, in 1/3 dei casi, da insufficienza epatica. I tassi di mortalità generale non differiscono da quelli delle donne non gravide con cirrosi.

Il numero di aborti spontanei aumenta significativamente - fino al 17%, nascita pretermine - fino al 21%. La mortalità perinatale raggiunge il 20%. Il rischio di sanguinamento postpartum è del 24%.

conclusione

Pertanto, le malattie epatiche acute e croniche nelle donne in età fertile possono rappresentare un rischio non solo per la sua salute, ma anche per la salute della sua prole, la diagnosi tempestiva e il trattamento dei pazienti identificati è particolarmente importante.

- La gravidanza per queste donne dovrebbe essere pianificata.

- Se durante la gravidanza ci sono segni di malattia epatica, si dovrebbe prima escludere la sua natura virale.

- Il riconoscimento tempestivo delle malattie del fegato che si verificano solo durante la gravidanza è di grande importanza, poiché in questo caso è necessario disporre di misure terapeutiche pianificate e, per alcune di esse, la consegna è urgente.

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