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Cos'è l'ascesso epatico: sintomi, cause e trattamento

Sintomi

Cos'è? Un ascesso epatico è una cavità limitata in un organo di varie dimensioni e pieno di pus. Nella maggior parte dei pazienti, un ascesso viene diagnosticato come una malattia secondaria, cioè è il risultato dell'influenza negativa di altre patologie. La patologia è più spesso rilevata in persone dai 30 ai 45 anni, nei bambini accade in casi molto rari. La prognosi del decorso della malattia è sempre molto grave e il completo recupero del paziente dipende da numerosi fattori patologici concomitanti.

L'ascesso epatico è una malattia pericolosa. Con una singola lesione purulenta, l'effetto positivo del trattamento è osservato in quasi tutti i pazienti, ma ovviamente se la terapia è stata eseguita in modo tempestivo. E più formazioni purulente del fegato sono spesso fatali.

cause di

Cos'è? L'ascesso epatico è più suscettibile agli anziani che soffrono da lungo tempo di malattie infiammatorie del sistema alimentare e epatobiliare. La causa dell'ascesso epatico può essere batteri e parassiti (ameba).

A seconda della via di infezione, si distinguono queste forme di ascessi epatici:

  • colangiogenico: l'infezione penetra nelle cellule del fegato dalle vie biliari;
  • ematogena - l'infezione si diffonde attraverso il flusso sanguigno attraverso i vasi del corpo;
  • contatto e post-traumatico - si verificano dopo lesioni addominali aperte e chiuse;
  • criptogenico: la fonte dell'infezione non è installata.

La microflora batterica è la causa dello sviluppo della malattia nel 50% dei casi. Streptococco, stafilococco e una miscela di microrganismi sono rilevati dalla coltura batterica.

Secondo la codifica ICD-10 (la codifica internazionale delle malattie della decima revisione), l'ascesso epatico è criptato secondo il paragrafo K75.

classificazione

Gli ascessi epatici sono suddivisi nei seguenti gruppi di specie.

  1. Primario e secondario.
  2. Complicato dal processo suppurativo o non complicato.
  3. Singolo e multiplo.
  4. Piogena e amebica.

Le complicazioni includono vari fenomeni atipici che si verificano con aree soppresse: prima di tutto, è la sepsi, la pericardite purulenta, l'empiema. La stessa malattia può avere complicazioni sotto forma di ascesso subfrenico e la penetrazione di quest'ultimo nella cavità pleurica o addominale.

Sintomi di ascesso epatico

Nell'ascesso epatico, i sintomi principali possono manifestarsi come segue: alta temperatura corporea;

  • costante, dolente, noioso, dando alla spalla destra, scapola;
  • epatomegalia, brividi, "pelle d'oca" 2-3 volte al giorno;
  • diminuzione dell'appetito, nausea, vomito possibile;
  • un significativo aumento della frequenza cardiaca;
  • dolore nella proiezione del fegato,
  • rapida perdita di peso a causa di intossicazione e disturbi dispeptici;
  • pelle gialla, sclera, urina scura, carnagione olivastra.

I sintomi di una patologia così grave possono essere accompagnati da avvelenamento del sangue e convulsioni. Nella maggior parte dei casi, il paziente presenta accumulo di liquido nella cavità addominale, con il risultato che l'addome aumenta in modo significativo in dimensioni (questo è particolarmente evidente sullo sfondo di una magrezza forte a causa della perdita di peso durante l'intossicazione).

Ascesso di fegato amebico

Le malattie causate da Entamoeba histolytica (ameba dissenterica) sono prevalenti soprattutto in paesi con climi caldi e tropicali: Asia, Africa e Sud America, dove gli ascessi amalici rappresentano l'80-90% delle lesioni purulente del fegato.

L'agente eziologico esiste in tre forme:

Nella malattia intestinale amebica, il danno al fegato si verifica, secondo varie fonti, nell'1-2% dei casi. Tuttavia, evidenti manifestazioni intestinali nell'amebiasi potrebbero non esserlo.

diagnostica

Il primo passo nella diagnosi dell'ascesso epatico è un esame approfondito da parte di un medico. Può rivelare un aumento del fegato (palpazione), ittero (ad esempio sotto forma di pelle o occhi gialli), battito cardiaco accelerato e sudorazione della pelle. Per identificare un ascesso epatico, il medico prescrive esami del sangue. I risultati di solito mostrano un aumento significativo della concentrazione di leucociti nel sangue a causa di concomitante infezione batterica e sono aumentati anche i parametri infiammatori, come la proteina della fase acuta della CRP.

Il medico può prescrivere altri studi:

  • La crescita di batteri da un campione di sangue nel 50% dei casi può rilevare il microbo responsabile della comparsa di un ascesso epatico. Il materiale per lo studio viene prelevato perforando la parete addominale ed estraendo il fluido dalla zona interessata del fegato. Quindi il campione viene inviato per studi microbiologici per la presenza di colonie batteriche, batteri aerobi e anaerobici. Si sconsiglia di prelevare campioni di contenuto di ascessi da un drenaggio precedentemente posato.
  • Durante la radiografia nella proiezione del fegato, una cavità viene rivelata con un livello di fluido (pus) e una bolla di gas sopra di esso. Inoltre, è possibile identificare alcuni cambiamenti reattivi sulla parte degli organi del lato destro della cavità toracica - posizione elevata e restrizione della mobilità della cupola del diaframma, fluido nella cavità pleurica, segni di polmonite nel polmone destro. Questi sintomi a raggi X non sono caratteristici dell'ascesso epatico, ma la loro presenza rende possibile sospettare il processo patologico nel fegato.
  • La tomografia computerizzata o l'ecografia consentono di visualizzare lo spazio con un liquido purulento nel fegato insieme a edema concomitante. Uno specialista esperto dovrebbe distinguere l'ascesso epatico da possibili tumori o cisti.

Altri test di laboratorio possono rivelare un aumento della concentrazione di bilirubina ed enzimi nel fegato. Con questa malattia, gli epatociti sono danneggiati, che in questo caso rilasciano sostanze nel sangue che sono indicatori del loro danno.

Trattamento ascesso epatico

Nel caso di un processo non complicato, il trattamento offre buone possibilità di recupero. Se si sviluppano complicanze, la prognosi diventa sfavorevole e aumenta la probabilità di morte.

Terapia farmacologica

Nei casi di ascessi batterici piogeni, la terapia antibiotica è inclusa nel trattamento complesso. Di regola, integra i metodi chirurgici di drenaggio dell'ascesso.

L'uso isolato del trattamento conservativo viene raramente eseguito solo nei casi in cui il paziente non subisce un intervento chirurgico o quando ha ascessi multipli che non possono essere annullati. In questi casi, i pazienti richiedono molti mesi di terapia antibiotica con monitoraggio costante e attento per lo sviluppo di complicanze. Molto spesso vengono prescritti antibiotici oltre al trattamento chirurgico.

Prima di ottenere i risultati della semina del sangue o del contenuto della cavità ascesso e determinare il tipo di patogeno, i medici prescrivono antibiotici ad ampio spettro - carbapenemi, cefalosporine di terza generazione e metronidazolo. Dopo aver ricevuto i risultati dell'esame microbiologico, il trattamento viene modificato prescrivendo farmaci basati sulla determinazione della sensibilità ad essi. La durata della terapia antibiotica può variare da 6 settimane (con un ascesso singolo e ben drenato) a 3 mesi (con ascessi multipli di fegato).

  • Nel caso dell'ascesso epatico amebico, il 90-95% dei pazienti riesce a ottenere il recupero senza intervento chirurgico. Sono prescritti metronidazolo. Nella maggior parte dei pazienti, il miglioramento si verifica entro 72-96 ore. Nel caso dell'inefficacia del metronidazolo, viene utilizzata clorochina, a cui talvolta vengono aggiunti emetina o diidroemetina. Dopo il successo del trattamento dell'ascesso amebico, i medici prescrivono il furoato del dyloxanide, che distrugge le amebe nell'intestino.
  • In caso di ascessi fungini, viene eseguita una terapia antifungina sistemica. Questo trattamento è in aggiunta al drenaggio chirurgico della cavità ascesso. I medici prescrivono più spesso l'amfotericina B o il fluconazolo.

Oltre alla terapia antibatterica o antifungina, i pazienti con ascesso epatico possono necessitare di una terapia infusionale (per correggere l'equilibrio elettrolitico dell'acqua), antidolorifici e l'eliminazione delle carenze nutrizionali.

Trattamento chirurgico

L'operazione viene eseguita in caso di inefficacia del farmaco per 4-6 mesi o se ci sono complicazioni per ragioni mediche acute.

  1. Drenaggio percutaneo di ascesso epatico: due tubi di gomma vengono introdotti nella cavità ascessuale, un liquido contenente antibiotici viene immesso in uno e il contenuto esce dall'altro. La procedura è lunga e richiede 3-4 giorni;
  2. Laparotomia - cavità addominale a metà sezione. Viene eseguito in presenza di più ascessi epatici o dello sviluppo di complicanze. Il fegato viene portato nella ferita chirurgica, le cavità di tutti gli ascessi vengono aperte, il contenuto di esse viene aspirato da un dispositivo speciale, un aspiratore. La cavità vuota e secca viene asportata a un tessuto organico sano e quindi suturata.

Ricorda che è vietato usare il trattamento popolare per questa malattia.

dieta

Con la diagnosi stabilita di cibo dovrebbe essere gentile, con l'eccezione di cibi grassi. Il cibo non dovrebbe esercitare pressione sul corpo stesso, i dotti biliari e il sistema gastrointestinale. Devi scegliere cibi che contengono grandi quantità di vitamine. Nel periodo postoperatorio, il cibo deve essere pulito, è necessario mangiare in piccole porzioni.

Complicazioni e prevenzione

L'ascesso epatico è spaventoso proprio a causa delle sue complicanze. Quindi, nei casi in cui il trattamento non viene avviato al momento giusto, una svolta nell'ascesso, può verificarsi sanguinamento, che può anche innescare un'infezione del sangue.

Come risultato di una svolta, la peritonite può formarsi (un processo infiammatorio che si svolge nella cavità addominale), l'epinema pleurico (quando il pus si accumula nella regione pleurica dello sterno), e anche la membrana ascesso epatica può aprirsi e il pus rischia di cadere nei seguenti organi:

  • nella cavità addominale;
  • intestini;
  • borsa pericardica;
  • bronchi.

La prevenzione primaria della prevenzione degli ascessi epatici è la prevenzione e la cura tempestiva e competente delle malattie che colpiscono l'insorgenza di ascessi. Le forme parassitarie sono avvertite dal rispetto dell'igiene personale, dalle norme sanitarie nelle imprese di catering.

Cos'è l'ascesso epatico, i suoi sintomi e il trattamento

Le patologie epatiche oggi sono diagnosticate in ogni secondo abitante del nostro paese. Stile di vita scorretto, abbondanza di cibo spazzatura, violazione delle regole della nutrizione, cattive abitudini, stress - tutto questo peggiora le funzioni del filtro principale del corpo.

Nel 3-5% di tutti i casi di malattie di questo organo si riscontra ascesso epatico - una malattia che può essere fatale. Colpisce, di regola, persone di età lavorativa e gli anziani, in bambini è estremamente raro. Come si forma l'ascesso epatico, come si manifesta e quali sono i metodi di trattamento - in questo articolo.

Caratteristiche della malattia e meccanismo di sviluppo

L'ascesso epatico è un processo in cui le cavità con contenuto purulento si verificano nell'organo. Come conseguenza di un'infiammazione che può essere causata da varie cause, il tessuto epatico muore. Al posto di questi tessuti distrutti, si formano "borse" piene di masse purulente.

Un ascesso è una malattia secondaria. Altri disturbi del fegato, malattie croniche, lesioni, batteri e altri microrganismi portano alla sua comparsa. Più spesso un ascesso del lobo destro del fegato rispetto alla sinistra.

Gli uomini sono più suscettibili a questa patologia rispetto alle donne. 2,3-3,6 casi ogni 100 mila abitanti sono registrati ogni anno. Tuttavia, nei paesi dell'Asia orientale e della regione Asia-Pacifico, questa malattia si verifica spesso in forma latente e cronica, poiché una certa percentuale di persone locali sono infette da un'ameba dissenterica, una causa comune di patologia.

L'insorgenza di un ascesso è preceduta dall'infiammazione dell'organo. In questa fase, il paziente osserva un deterioramento della salute. Se si consulta un medico in questo momento, identificare le cause e condurre un trattamento tempestivo, quindi la formazione di ulcere non arriverà.

Inizialmente, si forma una cavità purulenta (a volte limitata), il paziente in questa fase ha tutte le possibilità per un completo recupero. A poco a poco, la patologia progredisce, compaiono ulcere multiple, peggiorano le condizioni del paziente, compaiono sintomi specifici (ad esempio vomito di "fondi di caffè").

Come già accennato, gli uomini sono più spesso malati delle donne, degli adulti che dei bambini. Altri fattori di rischio includono:

  • diabete;
  • cirrosi epatica;
  • malattie del pancreas;
  • trapianto di fegato;
  • oncologia;
  • immunodeficienza;
  • età oltre 70 anni.

Ascessi multipli di fegato

Poiché la malattia è secondaria, le sue principali cause saranno le seguenti malattie e condizioni primarie:

  • malattie del fegato e della cistifellea: colelitiasi, colecistite, colangite, cirrosi epatica, cisti;
  • altre malattie degli organi dell'apparato digerente: perforazione di ulcere gastriche o sigmoidee, colite ulcerosa, infiammazione della vena porta, morbo di Crohn, sepsi, cancro del pancreas;
  • traumi addominali e danni al fegato;
  • le operazioni del tratto gastrointestinale;
  • rottura dell'appendice infiammata;
  • invasioni elmintiche;
  • infezione da un numero di batteri;
  • ingestione di ameba dissenterica.

Inoltre, potrebbero esserci altre cause di ascessi, ad esempio con infezioni fungine. In alcuni casi, i fattori esatti che contribuiscono allo sviluppo della patologia rimangono sconosciuti.

Varietà e caratteristiche

Esistono due tipi principali di ascesso epatico: colangiogenico e amebico. Differiscono nel meccanismo di sviluppo, nelle cause e presentano alcune differenze nel corso della malattia.

Holangiogenny

La causa principale di questo processo purulento è una malattia del fegato, del sistema biliare e di altri organi digestivi:

  • colecistite;
  • colangite;
  • infezioni addominali;
  • colite ulcerosa;
  • Morbo di Crohn;
  • perforazione intestinale.

Ascessi colangiogenici del fegato

In alcuni casi, l'ascesso colangiogenico si verifica a seguito di una lesione d'organo - quando gli ematomi si formano nel fegato. Questo include anche i worm. Il loro accumulo porta anche alla morte dei tessuti, alla necrosi e alla formazione di ulcere. Anche la sepsi causata da stafilococco dorato o emolitico porta spesso a questo processo.

amebic

L'agente causale di questo tipo è l'ameba - il più semplice organismo unicellulare. L'infezione più comune si verifica nei paesi dell'Asia orientale. Inizialmente, il microrganismo entra nell'intestino - attraverso la bocca, quando non si segue l'igiene personale, quando si mangia cibo contaminato. Già dall'intestino l'ameba è distribuita in tutto il corpo, compreso il fegato. Molto spesso in questo caso c'è solo un obiettivo purulento - nel sito di infezione.

Yuri N., 48 anni: "Non sono lo stile di vita più salutare, ma quasi non bevo alcolici, non fumo. Ma ci sono malattie croniche del tratto digestivo. Ha sofferto di un ascesso epatico - si è ammalato dopo essere stato in Egitto. Dopo un po 'di tempo, febbre, nausea, il dolore nel giusto ipocondrio cominciò.

Long non ha potuto fare una diagnosi accurata, ha attraversato molte procedure. Di conseguenza, è stato rilevato un ascesso epatico amebico. Il trattamento antibiotico ha aiutato - per sei mesi tutti i test sono stati normali ".

Le manifestazioni di ascesso dipendono dal suo stadio e dalla sua gravità. Di regola, la malattia passa in due fasi:

  • intossicazione generale del corpo;
  • aumento della temperatura corporea;
  • sudorazione, particolarmente forte nella faccia e nel collo;
  • mal di testa e vertigini;
  • ridotta acuità visiva, nei casi più gravi - allucinazioni visive;
  • nausea e vomito;
  • debolezza, affaticamento, apatia;
  • diminuzione o mancanza di appetito. È importante consultare un medico in questa fase, quando compaiono i primi segni: in questo caso, la prognosi per il recupero è favorevole. Inoltre, tali sintomi possono indicare altre patologie dell'apparato digerente e non solo, quindi, è estremamente pericoloso curare da sé la patologia.

Procedure diagnostiche

La diagnosi di "ascesso epatico" inizia con la raccolta dell'anamnesi, l'esame esterno del paziente e la palpazione della regione destra dell'ipocondrio. Quindi vengono prescritti esami del sangue e delle urine, se vi è il sospetto di forma amebica (se il paziente è stato in una regione infetta), vengono esaminate le feci. Inoltre, i seguenti studi sono utilizzati per la diagnosi:

  • Radiografia. Consente di determinare la presenza di cavità nel fegato.
  • Esame ecografico L'accuratezza di questo metodo consente di determinare la posizione esatta e la dimensione delle ulcere.
  • Tomografia computerizzata Permette di ottenere un'immagine affidabile del corpo da tutti i lati, grazie alla quale è possibile vedere tutte le modifiche apportate.

Imaging a risonanza magnetica. Usato per lo stesso di CT, solo su un principio diverso.

  • Biopsia di puntura. Ti permette non solo di fare una diagnosi, ma anche, se necessario, di condurre immediatamente un drenaggio di una cavità purulenta.
  • Angiografia. È una procedura diagnostica ausiliaria per valutare le condizioni delle navi e il flusso sanguigno nella zona interessata.
  • Scansione radioisotopica. Usa un farmaco speciale che si accumula solo nei tessuti sani. A causa di ciò, è possibile rilevare parti dell'organo colpito da un ascesso. Questa è una tecnica diagnostica usata raramente e impopolare.
  • Laparoscopia. Il metodo minimamente invasivo consente di esaminare la cavità addominale e gli organi situati lì attraverso una piccola puntura sull'addome in cui è inserito un dispositivo ottico.
  • Si ricorre a questi metodi dopo aver condotto test che consentano di sospettare la patologia. Quindi, l'evidenza della presenza di focolai purulenti può far cadere l'emoglobina a 90-100 g / l in combinazione con un aumento della VES a 15-20 mm / h, nonché un aumento della bilirubina. Ciò aumenta anche il numero di leucociti e il volume delle piastrine diminuisce. Il numero di aumenti dei leucociti nelle urine così come gli eritrociti e le proteine ​​compaiono. La reazione acida dell'urina è sostituita da una neutra.

    Metodi e previsioni terapeutiche

    Il trattamento dell'ascesso epatico è effettuato con mezzi medici e chirurgici. I metodi non tradizionali, incluso il folk, possono essere pericolosi! In nessun caso non si può ignorare la nomina di un medico e l'automedicazione. Se vuoi veramente provare qualcosa in aggiunta alla terapia principale, dovresti consultare il tuo dottore.

    I metodi tradizionali sono solitamente usati come preparazione per la chirurgia, prima che la diagnosi sia confermata, per migliorare le condizioni del paziente, così come nel periodo postoperatorio. Visualizzazione:

    • riposo, riposo a letto;
    • l'uso della dieta numero 5 - con la restrizione di cibi grassi, speziati, pesanti, sale, con una predominanza di alimenti facilmente digeribili e ricchi di vitamine;
    • pasti frazionari in piccole porzioni;
    • prendere medicine

    Il trattamento farmacologico ha diversi obiettivi:

    • questa eliminazione delle cause alla radice della malattia (terapia antibatterica e antivirale, trattamento di malattie primarie): Neomicina, interferone, ribavirina;
    • riparazione epatica (epatoprotettori usati): Heptral, Phosphogliv;
    • terapia sintomatica (farmaci antinfiammatori e analgesici): No-spa;
    • rafforzare il corpo nel suo insieme (assunzione di complessi vitaminici e minerali, antiossidanti).

    Drenaggio percutaneo dell'ascesso epatico

    I metodi tradizionali di trattamento comprendono anche un intervento minimamente invasivo: il drenaggio. È effettuato attraverso una piccola puntura nella parete addominale. Attraverso di esso, un ago viene inserito nella cavità purulenta, attraverso il quale un liquido purulento viene aspirato via con una siringa. Dopo la procedura, la cavità viene lavata attraverso la stessa puntura e vengono iniettati farmaci antibatterici.

    Se il drenaggio è inefficace o impossibile, così come nel caso di ulcere grandi o multiple, viene eseguita un'operazione. In questo caso, il peritoneo viene tagliato, le ulcere si aprono, le cavità vengono trattate con preparazioni speciali.

    Con un trattamento competente tempestivamente avviato, quando il processo non ha ancora avuto il tempo di coprire l'intero fegato, la prognosi è favorevole nell'80-90% di tutti i casi. Con ulcere multiple o abbandono della malattia c'è un alto rischio di morte.

    Un tale risultato è possibile a causa del fatto che un ascesso può provocare complicazioni multiple:

    1. Il peggio di loro è la svolta della "borsa". Allo stesso tempo, le masse purulente possono entrare nella cavità addominale e causare la peritonite o l'empiema. Il fluido può anche penetrare nella borsa pericardica e nella cavità polmonare.
    2. Un ascesso spesso causa necrosi tissutale, con il risultato che il fegato non può più far fronte alle sue funzioni.
    3. La sepsi è un'altra possibile complicazione.
    4. Un ascesso può diffondersi ad altri organi, causare sanguinamento, accumulo di liquido nella cavità addominale.

    La condizione più importante per una prognosi favorevole è una visita tempestiva a un medico, così come la scelta della giusta terapia. Solo se si osservano tutte le raccomandazioni di uno specialista, si può sperare in un pieno recupero.

    Prevenzione e dieta

    Le misure preventive sono divise in due tipi:

    I primari sono volti a prevenire la malattia in linea di principio. Questa è prevenzione e trattamento tempestivo delle malattie del fegato, delle vie biliari, degli organi digestivi. Qui, un ruolo importante è il rifiuto delle cattive abitudini, una corretta alimentazione e uno stile di vita sano in generale, soprattutto se esiste una predisposizione genetica a tali patologie.

  • Secondario - coinvolge il trattamento di malattie esistenti che possono causare un ascesso. In caso di occorrenza e trattamento efficace, tutto deve essere fatto per prevenire il ripetersi. Ciò richiede una corretta alimentazione, prendendo epatoprotettori e vitamine, uno stile di vita sano.
  • Alimenti vietati con dieta numero 5

    Per tutte le malattie del fegato, è indicata la dieta n. 5. È necessario nel trattamento, per la prevenzione degli ascessi, così come nel periodo dopo il trattamento. Include una quantità sufficiente di cibi proteici e frutta e verdura fresca (ad eccezione di troppo acido) in combinazione con la restrizione di cibi grassi, piccanti e salati.

    L'alcol è proibito in qualsiasi quantità, pasta fresca, carne affumicata, carne grassa.

    L'ascesso epatico è un disturbo grave che può avere gravi conseguenze. Il successo di sbarazzarsi di esso dipende dal trattamento tempestivo, dal rispetto di tutte le raccomandazioni, dall'autodisciplina. Tuttavia, in ogni caso, rimane un piccolo rischio di morte. Nei casi avanzati, è particolarmente bello. Pertanto, è molto importante prevenire questo processo patologico.

    Prevenzione e trattamento tempestivo delle malattie gastrointestinali, igiene personale, corretta alimentazione, rifiuto delle cattive abitudini, stile di vita sano - tutti questi metodi riducono il rischio di ottenere un ascesso, il che significa che dovrebbero diventare i principi base della vita per tutti coloro che sono a rischio.

    Ascesso epatico

    . oppure: ulcera epatica

    Sintomi di ascesso epatico

    • Aumento della temperatura corporea superiore a 38 ° C.
    • Dolore nell'ipocondrio destro: lungo, opaco, dolente, irradiante (radiante) nella cintura della spalla destra, accompagnato da una sensazione di pesantezza e lacrimazione nell'ipocondrio destro.
    • Epatomegalia (fegato ingrossato).
    • La sensazione di pesantezza nella parte destra.
    • Brividi (sensazione di freddo causata da spasmo (restringimento del lume) dei vasi sanguigni della pelle, accompagnata da tremori muscolari e contrazione dei muscoli della pelle ("pelle d'oca")).
    • Diminuzione dell'appetito
    • Perdita di peso - in alcuni casi, è l'unica lamentela.
    • Ittero (macchie nel colore giallo della pelle, membrane mucose visibili e fluidi biologici - per esempio, saliva, liquido lacrimale, ecc.) - compare in più ascessi epatici.
    • Le ascite (la comparsa di liquido libero nella cavità addominale) e la splenomegalia (ingrossamento della milza) si verificano in rari casi a causa di ipertensione portale (aumento della pressione nel sistema della vena porta - un vaso che porta sangue al fegato dalla cavità addominale) sullo sfondo della sua tromboflebite acuta (chiusura del lume trombo - coaguli di sangue)).

    forma

    A seconda del numero di ascessi nel fegato sono:

    • singolo,
    • multipla.

    A seconda della posizione nel fegato ci sono:
    • ascessi del lobo destro del fegato (trovato in due terzi dei casi);
    • ascessi del lobo sinistro del fegato.

    A seconda della natura del patogeno emettono ascessi di origine batterica e parassitaria (amebica).

    • Ascessi di origine batterica La causa del loro verificarsi sono vari batteri patogeni (patogeni). A seconda della via di infezione nel fegato, sono suddivisi in diversi tipi.
      • Ematogena (che si estende attraverso i vasi sanguigni):
        • portale (l'infezione penetra nel tessuto epatico attraverso i rami della vena porta - una nave che porta il sangue dagli organi addominali al fegato);
        • arteriosa (l'infezione penetra nel tessuto epatico attraverso l'arteria epatica - una nave che porta nutrienti e ossigeno al fegato).
      • Colangiogenico (l'infezione penetra nel tessuto epatico dalle vie biliari).
      • Il contatto (ad esempio, si verifica nella penetrazione nel tessuto epatico di empiema (accumulo di pus) della cistifellea, con lesioni traumatiche aperte del fegato, ecc.).
      • Post-traumatico (ischemico) - si sviluppa dopo un trauma addominale chiuso.
      • Cryptogenic (fonte di infezione non può essere trovata).
    • Ascessi di origine parassitaria (amebica). La ragione della loro comparsa è l'ameba - un organismo unicellulare.

    A seconda dell'aspetto di un ascesso nell'area del tessuto epatico normale o alterato, gli ascessi epatici primari e secondari sono isolati.

    • Ascessi primari di fegato - si sviluppano nell'area del tessuto epatico precedentemente immodificato.
    • Gli ascessi epatici secondari si sviluppano a seguito di un'altra malattia, ad esempio:
      • suppurazioni di non parassite (cavità nel fegato, riempite di liquido) e cisti idatidee (parassitizzazione nel fegato di un echinococco - un verme piatto);
      • infezioni del decadimento foci di tumori benigni (crescenti senza danni ai tessuti circostanti) e maligni (crescenti con danni ai tessuti circostanti);
      • suppurazione della tubercolosi granuloma del fegato (aree della morte del tessuto epatico, circondate da cellule del sangue e micobatteri - gli agenti causali della tubercolosi (un tipo particolare di malattia infettiva));
      • suppurazioni di granulomi sifilitici del fegato (aree di morte del tessuto epatico, circondate da tessuto cicatriziale contenente molti vasi e treponema pallido - l'agente eziologico della sifilide (un tipo particolare di malattia infettiva)).

    motivi

    Cause dell'ascesso epatico.

    • Penetrazione dell'infezione nel fegato attraverso i dotti biliari:
      • malattia di calcoli biliari (calcoli biliari);
      • colecistite acuta (infiammazione della cistifellea, che dura meno di 6 mesi);
      • colangite (infiammazione dei dotti biliari);
      • cancro dei dotti biliari intraepatici (tumore maligno (che cresce con danni ai tessuti circostanti) derivante dalle cellule che rivestono i dotti attraverso i quali la bile viene rimossa dal fegato).
    • Penetrazione dell'infezione nel fegato durante la sepsi (infezione del sangue (penetrazione dell'infezione nel sangue)) attraverso i vasi sanguigni:
      • vena porta (una nave che porta sangue al fegato dagli organi addominali);
      • vena epatica (una nave che trasporta sangue dal fegato).
    • Diffusione diretta dell'infezione al tessuto epatico in caso di malattie infiammatorie degli organi addominali:
      • appendicite (infiammazione dell'appendice - il processo vermiforme del cieco (la sezione iniziale dell'intestino crasso));
      • diverticolite del colon (infiammazione delle protrusioni sacciformi della parte centrale dell'intestino crasso);
      • colite ulcerosa (malattia infiammatoria intestinale che si verifica quando il sistema immunitario è disturbato - le difese del corpo).
    • Danno epatico:
      • chirurgico (danno al tessuto epatico durante operazioni sugli organi addominali);
      • non chirurgico (ad esempio, una ferita da coltello al fegato).
    • Infezione di cisti (cavità) o ematomi (emorragie) del fegato.

    Di tutte queste ragioni, il più delle volte porta allo sviluppo di ascesso epatico, malattia del calcoli biliari e appendicite.

    Gruppi di rischio

    L'ascesso epatico si verifica più spesso negli uomini.

    • Ascesso amebico del fegato (causato dalla penetrazione del tessuto epatico dall'intestino dell'ameba - un organismo unicellulare) - di età compresa tra 20 e 35 anni.
    • L'ascesso batterico (causato dalla penetrazione di batteri epatici nel tessuto epatico) del fegato ha più di 40 anni.

    Il gastroenterologo aiuterà nel trattamento della malattia

    diagnostica

    • Analisi della storia della malattia e dei disturbi (quando (per quanto tempo) il dolore e la pesantezza sono comparsi nell'ipocondrio destro, febbre, brividi (sensazione di freddo causata da spasmo (restringimento del lume) dei vasi sanguigni della pelle, accompagnata da tremori muscolari e contrazione dei muscoli della pelle ("pelle d'oca") ), con cui il paziente associa l'insorgere di questi sintomi).
    • Analisi della storia della vita. Il paziente ha malattie croniche, il paziente ha malattie infiammatorie degli organi della cavità addominale e delle malattie settiche (la presenza di patogeni infettivi nel sangue), malattie ereditarie (trasmesse dai genitori ai bambini), il paziente ha cattive abitudini, ha assunto droghe per un lungo periodo, ha scoperto i tumori, è entrato in contatto con sostanze tossiche (tossiche).
    • Esame fisico Determinato dalla perdita di peso. La temperatura corporea aumenta. La palpazione (palpazione) rivela tenerezza nel fegato. Durante la percussione (maschiatura), si trova l'epatomegalia (un aumento delle dimensioni del fegato) e la zona di massimo dolore, corrispondente alla posizione dell'ascesso.
    • Analisi del sangue generale L'anemia viene rilevata (una diminuzione del livello di emoglobina - una sostanza speciale dei globuli rossi (globuli rossi) che trasporta l'ossigeno) e un aumento del livello dei globuli bianchi (globuli bianchi)).
    • Un esame a raggi X rivela una mobilità limitata della cupola destra del diaframma (ostruzione toracico-ventricolare), effusione (comparsa di liquido) nella cavità pleurica destra (spazio a fessura tra le foglie della pleura - la membrana che circonda ciascun polmone e rivestimento della cavità toracica). A volte c'è un segno diretto di un ascesso epatico - una cavità nel fegato con un livello di liquido e gas sopra di esso.
    • L'esame ecografico (ecografia) del fegato consente di determinare con maggiore precisione la posizione e le dimensioni dell'ascesso.
    • Spiral computed tomography (SCT) - un metodo basato su una serie di immagini a raggi X a diverse profondità - consente di ottenere un'immagine accurata del fegato e identificare tutte le violazioni della sua struttura.
    • La risonanza magnetica (MRI) è un metodo basato sull'allineamento delle catene d'acqua quando esposto a un corpo umano da potenti magneti. Permette di ottenere un'immagine accurata del fegato e di identificare tutte le violazioni della sua struttura.
    • La biopsia di aspirazione con ago sottile (PTAB) sotto il controllo degli ultrasuoni consente di specificare la diagnosi e condurre un drenaggio terapeutico (rimozione di contenuti liquidi).
    • Angiografia (un esame radiografico dei vasi, basato sull'introduzione del contrasto in essi - una sostanza che rende visibili i vasi sui raggi X) viene eseguito in casi difficili quando è necessario valutare il flusso sanguigno attraverso i vasi della cavità addominale.
    • Una scansione radioisotopica del fegato (uno studio del fegato che utilizza un farmaco radioattivo che si accumula nel normale tessuto epatico) rivela un difetto di accumulo (l'area in cui non vi è alcuna droga radioattiva) in base alla posizione dell'ascesso. Il metodo viene eseguito in casi particolari quando è impossibile condurre altri studi.
    • Laparoscopia diagnostica (esame della cavità addominale e dei suoi organi attraverso una puntura della parete addominale con un laparoscopio - un dispositivo ottico) viene eseguita in casi difficili per chiarire la diagnosi.
    • È anche possibile la consultazione con un terapeuta.

    Trattamento ascesso epatico

    • Dietoterapia. Dieta numero 5:
      • assunzione di cibo 5-6 volte al giorno in piccole porzioni;
      • esclusione dalla dieta di cibi speziati, grassi, fritti, affumicati, grossolani (difficili da digerire, ad esempio contenenti molta fibra - fibre alimentari contenute in prodotti a base di cereali, verdura e frutta);
      • limitare l'uso di sale a 3 grammi al giorno;
      • aumento del contenuto proteico (0,5-1,5 grammi di proteine ​​per 1 chilogrammo di peso del paziente al giorno): consumo di carne, latticini, legumi;
      • l'uso di cibi con un alto contenuto di oligoelementi (specialmente magnesio, zinco) e vitamine (gruppi B, C, A e K): pesce, banane, grano saraceno, frutta e verdura.
    • Trattamento conservativo (non chirurgico).
      • Per gli ascessi batterici (che si sviluppano quando i batteri penetrano nel tessuto epatico), vengono prescritti antibiotici (agenti antimicrobici) a seconda del tipo di patogeno.
      • Negli ascessi amebici (causati dall'introduzione di ameba - un organismo unicellulare nel tessuto epatico dall'intestino), vengono prescritti farmaci anti-antamatici.
    • Drenaggio percutaneo di un ascesso (inserimento di un ago di una siringa attraverso la pelle nella cavità di un ascesso con la rimozione del suo contenuto liquido) sotto il controllo degli ultrasuoni. L'introduzione di antibiotici nella cavità ascesso è possibile. Quando viene inserito nella cavità ascessuale di un drenaggio a doppio lume (due tubi collegati), è possibile lavare a lungo la cavità ascessuale con soluzioni di antibiotici e antisettici (sostanze che impediscono la crescita di microrganismi).
    • Trattamento chirurgico
      • Se sono presenti numerosi ascessi di grandi dimensioni o se è impossibile drenare (rimuovere il contenuto liquido) di un unico grande ascesso, la cavità addominale viene aperta, quindi vengono eseguiti l'apertura, il drenaggio e la chiusura della cavità ascessuale.
      • Con la natura colangiogenica dell'ascesso (cioè, la presenza di ascesso epatico si verifica a causa della penetrazione di infezione nel tessuto epatico dal tratto biliare), viene eseguito il drenaggio delle vie biliari.

    Per piccoli ascessi multipli (il più delle volte si verificano in sepsi - infezione del sangue - cioè infezione che penetra nel sangue), il trattamento chirurgico non è possibile.

    Complicazioni e conseguenze

    Complicazioni di ascesso epatico.

    • Ascesso Breakthrough in:
      • la cavità addominale con lo sviluppo di peritonite (infiammazione del peritoneo - la membrana che riveste la cavità addominale e copre i suoi organi).
      • l'organo adiacente della cavità addominale (ad esempio, nell'intestino o nello stomaco).
      • cavità pleurica (spazio a fessura tra le foglie della pleura - la membrana che circonda ogni polmone e rivestimento della cavità toracica) con lo sviluppo di empiema pleurico (accumulo di pus nella cavità pleurica).
      • pericardio (sacca pericardica) con lo sviluppo di tamponamento cardiaco (alterazione dell'attività cardiaca e movimento del sangue attraverso i vasi causata dalla compressione del cuore con il fluido entrato nella cavità pericardica).
      • bronco (parte delle vie aeree).
    • Sanguinamento dai vasi sanguigni del fegato.
    • Ascesso subfrenico (accumulo di pus sotto il diaframma - il setto muscolare tra il torace e le cavità addominali).

    La prognosi degli ascessi epatici dipende dalla forma della malattia. Con ascessi singoli e trattamento tempestivo, la maggior parte dei pazienti guarisce. Gli ascessi multipli hanno un alto grado di mortalità (tasso di mortalità).

    Prevenzione dell'ascesso epatico

    La prevenzione primaria degli ascessi epatici (cioè prima che si verifichino) è la prevenzione di malattie che possono portare alla comparsa di ascessi epatici. Ad esempio, la prevenzione dell'amebiasi (una malattia infettiva causata da amebe - organismi unicellulari) sono diversi principi.

    • Rispetto dei principi di igiene personale:
      • lavaggio delle mani obbligatorio prima di mangiare;
      • mangiare solo verdure e frutta lavate.
    • Rilevazione e trattamento dei portatori di amebe (persone con amebe nei loro corpi, ma la malattia non si sviluppa).
    • Diagnosi precoce e trattamento di pazienti con amebiasi (una malattia causata da amebe - organismi unicellulari).
    • Prevenzione di lavorare nel sistema di catering per il recupero di vettori amebici.
    • Protezione sanitaria dell'ambiente esterno (compresi i corpi idrici) da feci umane (urina e feci) cadenti.
    • Supervisione dello stato di depurazione.
    • Eliminazione del contenuto di acque reflue nel sistema di approvvigionamento idrico.

    La profilassi secondaria (dopo l'inizio della malattia) consiste nel trattamento completo e tempestivo di malattie che possono portare alla comparsa di ascessi epatici, ad esempio:

    • malattia calcoli biliari (formazione di calcoli nella cistifellea);
    • appendicite (infiammazione dell'appendice - il processo vermiforme del cieco (la sezione iniziale dell'intestino crasso)), ecc.
    • fonti

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    The American Heritage Dictionary of English Language, quarta edizione, aggiornato nel 2009.

    Cosa fare con l'ascesso epatico?

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    Ascesso epatico

    Il pus nel fegato (epatite suppurativa) è un processo infiammatorio che può verificarsi quando si verificano danni esterni al fegato o la transizione di processi purulenti da organi vicini, come un'ulcera allo stomaco. Il modo principale in cui i batteri possono penetrare nel fegato e causare un'infiammazione purulenta di quest'ultimo: flusso sanguigno e dotti biliari

    Cause di pus sul fegato

    Ulcere sul fegato, che sono una manifestazione parziale di stati settici-piemici, si verificano attraverso l'arteria epatica. In questo modo, si può spiegare lo sviluppo di ascessi epatici secondari, che compaiono in rari casi dopo ferite ricorrenti della testa e soprattutto dopo l'erisipela.

    Come eccezione, può accadere che l'esordio contagioso entri nelle vene epatiche dalla vena cava inferiore (embolia retrograda).

    Gli agenti patogeni che entrano nel fegato attraverso le vie biliari provengono dall'intestino. In questi casi, l'infiammazione del fegato, quasi senza eccezione, si unisce alla precedente malattia delle vie biliari.

    La causa più comune di questo tipo di ulcera sul fegato è, come già vediamo, la formazione di calcoli biliari nella cistifellea. Spesso, ci sono state ulcere del fegato causate dalla penetrazione dei lumbricoidi ascaridi (verme) (lombrichi) nei dotti biliari.

    Oltre alle suddette ragioni, gli ascessi epatici sono estremamente rari, nei tropici sono stati osservati grandi ascessi epatici apparentemente primari, la cui origine dovrebbe essere attribuita alla penetrazione di microrganismi patogeni dall'intestino.

    Le ulcere sul fegato si uniscono alla dissenteria amebica tropicale, spesso anche a casi apparentemente lievi. Sorprendentemente, la dissenteria bacillare non produce mai ascessi epatici. Le ulcere amebiche si osservano principalmente negli uomini, e i nativi sono molto meno probabili dei visitatori.

    Anatomia patologica

    I processi anatomici nella formazione dell'ascesso epatico sono meglio studiati nel più piccolo, nel processo di formazione delle ulcere emboliche. Allo stesso tempo, siamo convinti che i vasi siano pieni di micrococchi (batteri) e che le cellule epatiche intorno a loro non abbiano nuclei e siano in uno stato di disintegrazione.

    Lungo la lunghezza dei vasi, vi è un forte accumulo di nuclei (globuli bianchi evoluti), l'essudazione cellulare e fluida aumenta rapidamente, il tessuto epatico muore completamente e al suo posto appare un ascesso. Grandi bolle possono infine occupare quasi un intero lobo epatico.

    Le ulcere tropicali si trovano quasi sempre nel lobo destro del fegato. In altri casi, la suppurazione può rimanere limitata a causa del fatto che attorno all'ascesso si forma una membrana.

    A volte si tratta della cosiddetta suppurazione sequestrante, a causa della quale vengono rifiutati grossi pezzi di tessuto epatico morto. Separati pezzi di tessuto conservati sono quasi sempre in un pus di un ascesso. Nelle ulcere del fegato causate da calcoli biliari, la suppurazione passa direttamente dalle vie biliari al tessuto epatico. Spesso in questi casi nel pus sono i calcoli biliari.

    Le piccole bolle possono dare un recupero completo. Dopo il riassorbimento del pus, la compattazione o il decadimento dell'ulcera rimane un corpuscolo di luminosità. Va da sé che nella maggior parte dei casi la malattia principale (piemia, ecc.) È una malattia incurabile. Le grandi ulcere a volte si rompono negli organi adiacenti. Se si verifica uno sfondamento nella cavità addominale, si verifica una peritonite secondaria secondaria.

    La perforazione ripetutamente più favorevole osservata di noi verso l'esterno dopo la saldatura preliminare del fegato con coperture addominali. C'era anche perforazione nella cavità pleurica, pericardite, intestino, pelvi renale destra, ecc.

    Sintomi e decorso della malattia

    È impossibile dare un quadro completo della malattia dell'ascesso epatico, poiché, come già accennato, è solo un particolare fenomeno di vari processi patologici. Abbastanza spesso, particolarmente in caso di malattie pyemicheskie, eccetera, sono trovati sugli ascessi epatici di cadaveri, che in vita non hanno dato nessun sintomo speciale.

    Tuttavia, in altri casi, l'ascesso epatico dà una serie di fenomeni clinici che dipendono in parte direttamente dalla presenza di un fuoco infiammatorio, e in parte dall'effetto sugli organi vicini.

    Un ingrandimento di tutto il fegato può quasi sempre essere dimostrato dalle percussioni e solitamente anche dalla palpazione. Dipende dal gonfiore e iperemia dell'intero parenchima epatico. Particolarmente importante è la determinazione della percussione del margine superiore del fegato (protuberanza a forma di cupola alta del lobo destro).

    Di grande importanza è il fatto che a grandi dimensioni, adiacenti alla superficie anteriore del fegato, talvolta si percepiscono ulcere attraverso le pareti addominali sotto forma di tumori fluttuanti piani o emisferici. In particolare, tali valori spesso raggiungono le ulcere del fegato trovate nei tropici.

    Con piccole, sebbene numerose ulcere epatiche, il dolore al fegato può essere completamente assente. Viceversa, con ampi ascessi di fegato spesso compaiono dolore severo e persistente, che dipende dalla tensione o dalla partecipazione al processo della copertura addominale del fegato.

    Di grande importanza diagnostica è l'osservazione del decorso della febbre. Sebbene in alcuni casi con ulcere croniche croniche, la febbre può essere completamente assente, tuttavia, di regola, è presente e di solito nella forma caratteristica di molte ulcere:

    • febbre intermittente con un po 'alto, accompagnata da brividi
    • gli aumenti e le successive forti escursioni termiche con forte sudorazione.

    Se l'ascesso epatico rappresenta solo una manifestazione parziale di una malattia piemica comune, allora la febbre dipende da quest'ultima e non ha importanza per una diagnosi speciale di ascesso epatico. Se, tuttavia, ci sono segni di grave dolore al fegato locale.

    • indolenzimento
    • tumore
    • giallo, ecc.) e allo stesso tempo tali attacchi di calore appaiono più o meno spesso, questa è un'indicazione molto significativa dell'esistenza di un ascesso epatico.

    Con le grandi ulcere del fegato dei paesi tropicali, di regola, ci sono aumenti di temperatura intermittenti. Nel nostro caso, questo è di grande importanza per la diagnosi - infiammazione purulenta della vena porta e ulcere del tratto biliare nella colelitiasi. Ciò che i francesi chiamano "fievre heratique intermittente", nella stragrande maggioranza dei casi, è dovuto a calcoli biliari nel fegato con suppurazione secondaria e formazione di ulcere.

    Dei sintomi secondari dell'ascesso epatico, dovremmo prima di tutto menzionare l'ittero, sebbene non sia affatto un sintomo permanente. Per la maggior parte, l'ittero dipende dalla principale sofferenza o dall'infezione settica generale. Ma l'ittero grave può anche verificarsi a causa della compressione dei principali dotti biliari da parte dell'ascesso.

    In rari casi, un ascesso, comprimendo la vena porta, porta all'idratazione dell'addome. A volte i disturbi respiratori sono molto terribili. Dipendono, tranne che per complicare le malattie dei polmoni, dal sostenere il diaframma destro con un ascesso situato sulla superficie convessa del fegato.

    La compressione dell'ingresso dello stomaco (cardias) a volte causa difficoltà persistenti nella deglutizione. Il singhiozzo doloroso osservato contemporaneamente a questo può essere spiegato, forse, anche dalla pressione di un ascesso sullo stomaco. Qualche volta c'è una tosse agonizzante riflessa. Allo stesso modo, il vomito è un sintomo frequente e doloroso. Degno di nota è la comparsa di leucocitosi nel sangue.

    Le condizioni generali in quasi tutti i casi sono significativamente compromesse. I pazienti soffrono, specialmente durante febbre frequente, mancanza di appetito e perdita di peso. A volte si verificano gravi esaurimenti nervosi. Solo in alcuni rari casi, la malattia può essere a lungo nascosta e non avere un effetto visibile sulle condizioni generali del paziente.

    Corso della malattia

    Il decorso della malattia dipende principalmente dalla natura della sofferenza principale. I processi di pyemicheskie severi in cui si formano ascessi epatici, per la maggior parte procedono molto bruscamente e, quasi senza eccezione, finiscono in morte. Al contrario, vesciche causate da calcoli biliari, così come ascessi di fegato grandi, apparentemente idiopotici, di solito hanno un lungo corso, che può durare per diverse settimane, mesi e anche più a lungo.

    In particolare, a seconda della posizione, della dimensione, del numero e dei fenomeni sequenziali, ci sono una varietà di variazioni. Tra le conseguenze, dobbiamo ancora una volta menzionare la possibilità di perforazione dell'ascesso negli organi vicini. Se si verifica un ascesso, può verificarsi una cura. Risultati favorevoli si osservano anche in quei rari casi in cui il pus viene svuotato attraverso l'intestino o anche attraverso i bronchi.

    La perforazione nella cavità addominale causa sempre una peritonite mortale acuta. In generale, la morte finale è la regola, mentre la cura è un'eccezione. La morte si verifica a causa di esaurimento generale o complicanze correlate.

    La diagnosi

    Quando si valutano i dati da domande e ricerche oggettive, si dovrebbero fare i conti con le indicazioni della presenza di calcoli biliari, traverse o, in alcuni casi, su dissenteria precedentemente amebica. Le ulcere possono essere distinte dai tumori del fegato da cracking, indolenzimento, febbre e leucocitosi.

    Inoltre, è di grande importanza per la diagnosi e determinare la posizione del rossore ascesso e gonfiore della pelle nel fegato. È molto difficile e spesso completamente impossibile fare una diagnosi differenziale con colangite infettiva, empiema della cistifellea e un ascesso nelle vicinanze del fegato.

    In molti casi, una guida preziosa può essere ottenuta da una radiografia del fegato. Per confermare la diagnosi, solo in questo caso, è possibile ricorrere a una foratura del fegato, se in seguito è possibile eseguire una laparotomia.

    trattamento

    È impossibile aspettarsi che sarà possibile esercitare alcuna influenza con mezzi interni su un ascesso epatico già sviluppato. Tuttavia, le ulcere del fegato dopo dissenteria amebica, a quanto pare, possono essere curate.

    In generale, dovrebbero essere usati i rimedi puramente sintomatici. Cerca di mantenere la forza del paziente e lenire il dolore attraverso la morfina, fino alla possibilità di un intervento chirurgico. Quando, insieme ad altri fenomeni, compare un tumore fluttuante, che conferma la diagnosi di un ascesso, abbiamo un'indicazione diretta per la rimozione artificiale del pus.

    Dettagli possono essere trovati nei manuali chirurgici. Nelle aree tropicali, spesso si ottiene una cura completa per le ulcere del fegato di grandi dimensioni, mentre le forme di ascesso epatico (ascessi embolici e ulcere ai calcoli biliari) che si trovano prevalentemente nel nostro paese sono raramente disponibili per la chirurgia.

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